勞動部修正之「勞工保險失能診斷書」.docVIP

 勞工保險失能診斷書逕寄勞動部勞工保險局證明書 ※被保險人申請失能給付流程說明 ※失能年金個別化專業評估機制流程說明 本證明書由醫療院所填寫後交由被保險人收執，並由被保險人持本證明書連同失能給付申請書及給付收據、相關檢查報告等，逕洽投保單位辦理請領失能給付。 勞保被保險人姓名： 身分證統一編號： 出生日期：民國 年 月 日 失能部位： 本院開具上述被保險人之失能診斷書將逕寄 勞動部勞工保險局，特此證明。 醫療院所名稱： 中 華 民 國 年 月 日 請 沿 此 虛 線 撕 下 勞工保險失能診斷書 ◎請醫師開具診斷書前先行詳閱本表應注意事項及各項失能說明 姓名 出生 日期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 住址 　段 號 樓 聯絡電話 住家：（） 手機： 自述事項 傷病 初發時間 年　　月　　日　　時　　分 傷病 發生地點 傷病原因 曾就診之醫療院所名稱及時間 造成失能之傷病及在本院之診療情形 診 斷 失 能 之 傷 病 名 稱 國際疾病代碼 初診日期 年 月 　 日 時 分 治療經過 住院診療期間 自　　 年　　 月　　 日 至　　 年　　 月　　 日 自　　 年　　 月　　 日 至　　 年　　 月　　 日 自　　 年　　 月　　 日 至　　 年　　 月　　 日 共住院 次；目前是否仍住院診療中 □是 □否 與 本 次 失 能 有 關 之 病 症 及 病 史 門診診療期間 自　　 年　　 月　　 日 至　　 年　　 月　　 日 共門診： □10次以下( 次) □10次以上 失 能 部 位 病 歷 號 碼 與失能部位相關之最後一次： □手術 　 年 月 日 □放射(化學)治療 年 月 日 本失能診斷書係依 □病患親自到診　 □　　年　　月　　日病歷 診斷出具 本診斷書所列失能症狀經本醫師親自診斷，特此證明 全民健康保險特約醫療院所名稱： 醫事機構代碼： 電話： 開業執照：　　 　　字第 　　 　 號 地　　址： 院長（負責人）：　 　 簽章：　　 　 診斷醫師：　　 　　　　　 簽章：　　 　 專科醫師證照號碼：科別：　　 　科 字第 號 診斷書出具日期：　 　 年　 　月　 日 精神失能詳況及說明 說明： 1.本失能應由精神科專科醫師依失能實況及影響生活與喪失工作能力等各項情形，於□打勾或加註文字說明；每一勾填處均應加蓋醫師章始為有效。失智症者如由神經科診治，得由該專科醫師診斷出具。 2.本項失能須經治療2年以上並經心理衡鑑或職能評估、「簡易智能狀態測驗（MMSE）」、「魏氏成人智力測驗(WAIS)」或「臨床失智評估量表（CDR）」等評估始可診斷。 3.憂鬱症所致之精神失能，須經3線以上之抗憂鬱藥物治療後，仍遺存顯著失能者，始得診斷開具； 申請時請加附最近3個月之「魏氏成人智力測驗」及「簡易智能狀態測驗」。 4.失智症請加附最近3個月之「臨床失智評估量表」及「簡易智能狀態測驗」。 壹、精神失能：(未曾住院治療者 (已達終身無工作能力者，均請附最近2年之病歷影本。 1.外觀：□正常 □敵意 □神經質 □多疑 □不合作（可重複勾選） 2.情感：□正常 □憂鬱 □緊張 □焦慮 □冷