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临床护理个案 乳腺癌患者的护理 2010护理本科2班 1005312 徐君露 一、一般资料 姓名：贝梅英 性别：女 年龄：60岁 病室：外12F 床号：23床 住院号：168452 民族：汉 籍贯：上海 宗教：无 婚姻：已婚 职业：退休 文化程度：初中 入院日期时间：2013.11.15 7:50AM 通知医生时间：2013.11.15 8AM 入院诊断记录：左乳肿快 时间： 2013.11.15 入院方式：步行 从何处入院：门诊 二、护理评估 （一）病史简述： 主诉：自检发现左乳肿块一月余 现病史：患者于一月前无明显诱因下发现左乳一肿块，未觉肿块胀痛，无乳头溢脓溢液，与月经周期无关，上肢活动未受限，遂于我院查B超示：左乳外上见低回声结节，左侧腋下见淋巴结，左腋下一枚低回声结节，为进一步确诊，行左乳左腋下肿块穿刺，涂片见恶性肿瘤细胞及淋巴细胞，倾向转移性腺癌，现为在进一步手术治疗，门诊收入院。 个人史：出生于上海，无烟酒嗜好，体质良好 家族史：兄弟姐妹健在，一子健在 有无住院史：有 入院1次 因何疾病：宫外孕 过敏史：无 遗传史：无 家庭：家庭情况 美满 夫妻关系 和睦 子女 有 子1个 三、生活情况及自理程度 饮食营养：牙齿：正常 口腔黏膜：完整 进食：正常 营养状况：身高160 cm 体重60KG 发育：正常 饮食：普食 排泄情况：大便：正常 小便：正常 肢体：正常 活动方式：下床活动 自理：全部 活动：正常 体位：自主 睡眠/舒适：正常 个人/家庭：对疾病的认识：部分认识 态度：很重视 心理社会：害怕 忧愁 就业状态：退休 住院顾虑：无 四、护理体检： 生命体征：T 36.8℃ P 76次/分 R 19次/分 BP 142/86mmHg 意 识：清醒 定 向 力：准确 语言表达：正常 听 力：正常 呼 吸：形态：正常 咳嗽：无 辅助呼吸：无 皮 肤：完整性：完整 颜 色：正常 其 他：无 脱 水：无 胃肠道症状：无 腹部：软 引流管：无 造瘘口：无 肛周：无异常 五、本科检查 左侧乳房可及一直径约1.5cm肿块，质硬，与周围组织粘连，左腋下可及一肿大淋巴结，直径约2cm，双乳双称，未见乳头溢液脓，未见橘皮征，局部无红肿、疼痛，无发热，腹软，无压痛，无反跳痛。 六、辅助检查结果 2013/10/22 X线（乳房头尾位，内外斜位）：乳腺增生症，右乳结节伴粗大钙化，考虑腺瘤可能大，左侧腋下较大淋巴结影。 2013/10/18 病理：左乳房浸润性导管癌Ⅱ级（1.5×1×1厘米 及1×1厘米） 2013/10/3 血常规：WBC：12.5×109/L N%：93.1 2013/10/3 肝肾功能：白球比例：0.92 2013/10/3 肝功能：白球比例：0.92，球蛋白：41.00g/L 七、初步诊断 左乳肿块 八 护理计划 护理诊断 预期效果 护理措施 措施依据 效果评价 预感性悲哀：与癌症诊断、未知的治疗、无法预计的痛苦有关（术前） 患者在术前能对手术治疗表现出积极的态度 1.向患者详细说明此类疾病愈后的情况，介绍手术过后面对社会的积极病例 2.尽量不要让患者独处，转移其对疾病的注意力 3.观察患者的情绪，给予适当的安慰和鼓励 4.关照家属多与患者进行交流，给予个当面的支持，使得患者在家务，经济，亲人照顾等方面没有后顾之忧 5.提供安静舒适的病房环境，避免不必要的刺激 利用成功的病例鼓励患者，用亲人的感情支持，能够使消极的心态得以恢复 患者悲哀的情绪得到控制 知识缺乏：与手术麻醉方式，手术的过程术后护理、化疗的过程等各当面的信息知晓度差 3天内患者能了解相关知识 1.向患者解释手术，麻醉方式，手术过程术后护理、化疗等治疗的必要性，使其掌握有关疾病治疗，预后及康复的知识。 2.向患者介绍相关成功的病例，增加其战胜疾病的信心。 3.注意执行保护性医疗制度，减轻患者的恐惧心理。 根据病人对疾病知识的了解，给予解释相关的疾病知识。 患者基本能够了解疾病相关知识 疼痛：与手术创伤大切口绑带包扎紧有关（术后） 术后患者能耐受疼痛 1.术后2日教会患者及家属能正确使用阵痛泵。 2.患者疼痛时指导家属分散其注意力，音乐、笑话等。 3.指导并协