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临床护理实践指南 （2011版） 附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年） 2.Norton压疮危险因素评估表 3.Braden压疮危险因素评估表 4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期 5.静脉炎分级标准 6.糖尿病足的Wagner分级法 7.儿童气管插管型号选择标准 8.皮肤急性放射损伤分级标准 附录1 Waterlow压疮危险因素评估表（2005年） 体质指数（BMI） 皮肤类型 性别和年龄 营养状况评估工具 20～24.9 一般 25～29.9 高于一般 30 肥胖 20 低于一般 BMI=体重(kg)/身高(m)2 0 1 2 3 健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色异常 破溃 0 1 1 1 1 2 3 男 女 14～49 50～64 65～74 75～80 81 1 2 1 2 3 4 5 A—近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 =2并到C B—体重下降评分 0.5～ 5kg =1 5 ～ 10kg =2 10 ～ 15kg =3 15kg =4 不确定 =2 C—病人进食少或食欲差 否=0 是=1 营养评分 如果2，参考营养评估/干预措施 失 禁 运动能力 特殊因素 完全控制/导尿 小便失禁 大便失禁 大小便失禁 0 1 2 3 完全 躁动不安 冷漠的 限制的 卧床 轮椅 0 1 2 3 4 5 组织营养状况 神经系统缺陷 大手术或创伤 恶液质 多器官衰竭 单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏） 外周血管病 贫血(Hb8) 吸烟 8 8 5 5 2 1 糖尿病 运动/感觉异常 截瘫 4～6 4～6 4～6 骨/脊柱手术 手术时间2小时 手术时间6小时 5 5 8 药 物 细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素 最多为4 如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施 附录2 Norton压疮危险因素评估表 参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活程度 失禁情况 结果 好 一般 不好 极差 思维敏捷 无动于衷 不合逻辑 昏迷 可以走动 帮助下可以走动 坐轮椅 卧床 行动自如 轻微受限 非常受限 不能活动 无失禁 偶有失禁 常常失禁 完全大小便失禁 分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施 附录3 Braden压疮危险因素评估表 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施附录4 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期 1.可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2.Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 3.II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 4.Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5.IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 6.不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 附录5 静脉炎分级标准 美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版 级别 临床分级标准 0 没有症状 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度＞2.5cm（1英寸），有脓液流出 附录6 糖尿病足的Wagner分级法 临床表现 0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎（cellulitis）,无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级 全足坏疽 附录7 儿童气管插管型号选择标准 新生儿体重(g) 导管内径(mm) 750