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房室折返性心动过速周期长短变化现象 杭州市第一人民医院 吴浩 谢玮 房室折返性心动过速是发生在房室传导系统、房室旁道以及心房肌和心室肌之间构成的大折返环路内的环形运动，依据激动在折返环路内运动方向的不同，可分为顺向型房室折返性心动过速（占90％－95％）和逆向型房室折返性心动过速（占5％－10％）。两者心电图一般表现为心房率、心室率绝对规则的窄(宽)QRS波心动过速，但在折返环路的某个部位传导速度、不应期发生改变或者折返环路的变化可导致心动过速周期发生改变。本文介绍3例顺向型房室折返性心动过速周期的长短变化现象。 1.顺向型房室折返性心动过速伴束支传导阻滞 房室旁道同侧的心室肌是折返环路的组成部分，对侧心室肌并不参与折返。当旁道同侧束支发生传导阻滞时，旁道对侧心室肌就参与了折返，否则心动过速立刻终止。根据Coumel现象，如果左侧旁道参与顺向型房室折返性心动过速，一旦发生左束支功能性传导阻滞，心动过速要维持下去，激动必须沿右束支传导至心室，然后穿间隔传导至左心室，再沿左侧旁道逆行传导至左心房，心动过速周期延长＞35ms（图1）。当心动过速周期无变化时，提示旁道位于阻滞束支的对侧，说明该功能性束支传导阻滞根本没有影响原来心动过速的折返环路。 图1 左前侧壁隐匿性房室旁道患者，给予频率160次/分的心房 S1S1刺激，即诱发出频率158次/分的顺向型房室折返性心动过速，食管导联R-P－间期100ms，逆行P波在V1导联直立，Ⅰ导联倒置，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联直立，Ⅲ P－＞AVF P－，发生功能性左束支传导阻滞时，R-R间期长度比QRS波群正常时延长40ms。 2.顺向型房室折返性心动过速伴房室结双 径路，快、慢径路交替顺传 显性或者隐匿性房室旁道合并房室结双径路的患者，房室结快、慢径路分别作为房室折返环路中的一部分参与折返，一次提前的激动在慢径路内缓慢前传使房室旁道和心房、心室肌脱离有效不应期，再沿房室旁道逆向传导至心房，而此时快径路脱离前向不应期，激动下传心室，周而复始，形成不同的P－-R间期，致R-R间期长短交替或长短间歇出现（图2）。 A B C 图2 隐匿性左后侧壁房室旁道合并房室结双径路患者，A为基础刺激S1S1周长650ms，S1S2配对间期360ms时S2-R间期200ms，激动沿房室结快径路传导。B为S1S2 350ms时，S2-R间期跳跃性延长到310ms，激动改从房室结慢径路传导，R2波群后出现1次旁道逆行P波。C为给予2次频率180次/分的心房S1S1刺激，S-R间期成倍延长后诱发出顺向型房室折返性心动过速，食管导联R-P－间期90ms，逆行P波在V1导联直立，Ⅰ导联倒置，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联倒置，ⅡP－＞ⅢP－，从第4次心动周期开始，P－-R间期240ms、360ms短长交替。顺向型房室折返性心动过速时激动从旁道逆行传导，分别沿房室结快、慢径路交替前向传导致R-R间期短长交替。 3.顺向型房室折返性心动过速伴双旁路 间歇逆传 在两条房室旁道均参与折返的房室折返性心动过速中，旁道插入部位的心房肌和心室肌均为折返环路的一部分。顺向型房室折返性心动过速时激动沿房室结-希浦氏系统顺向传导至心室，然后分别或同时沿两条旁道逆向传导至心房。同一导联出现两种R-P－间期或不同形态的P－波，或者出现心房融合波是多发性旁道参与折返的表现（图3）。 A B 图3 右侧隐匿性双旁道患者，心内电生理检查证实右前间隔和右后侧壁各存在一条隐匿性房室旁道，并经导管射频消融成功阻断两条旁道。A 为基础刺激S1S1周长650ms，S1S2 配对间期270ms时诱发顺向型房室折返性心动过速，频率187次/分，食管导联R-P－间期110ms，逆行P波在V1导联倒置，Ⅰ导联直立，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联直立，Ⅲ P－＞Ⅱ P－。B 为1次适时的刺激波，致Ⅱ、Ⅲ、AVF导联逆行P波明显倒置，Ⅲ P－＞Ⅱ AVF P－，V1导联逆行P波变化不大，心动过速频率增快至214次/分。以上变化提示顺向型房室折返性