标准大骨瓣减压术联合脑池引流术治疗颅脑损伤合并脑疝对无创颅内压的影响.docVIP

标准大骨瓣减压术联合脑池引流术治疗颅脑损伤合并脑疝对无创颅内压的影响 　　摘要：目的 探讨标准大骨瓣减压术（SLTC）联合脑池引流治疗颅脑外伤（TBI）合并脑疝的疗效及对无创颅内压（ICP）的影响。方法 将110例TBI合并脑疝患者随机分为两组：对照组55例（（SLTC），观察组55例（SLTC联合脑池引流）。对比两组术后ICP、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、临床预后及并发症。结果 术后观察组各项指标均优于对照组（P0.05）。结论 SLTC联合脑池引流治疗TBI合并脑疝疗效确切，可有效降低ICP，减少术后并发症，改善临床预后，值得推广。 　　关键词：颅脑损伤；脑疝；标准大骨瓣减压术；脑池引流；颅内压 　　颅脑损伤（TBI）是神经外科常见损伤性疾病之一，主要是指脑部受到暴力直接或间接作用所致的脑部损伤，发病率极高，约占全身创伤总患病人数的9%～21%[1]。TBI合并脑疝时，患者的临床预后较差，致残率及致死率较高。如何降低这类患者的死亡率及致残率、改善临床预后是神经外科学者研究的重要课题之一。既往多采用标准大骨瓣减压术（SLTC）、清除颅内血肿以及脑挫裂伤病灶的方法治疗本病，但往往无法彻底解除脑干及其周围组织受压，颅内压（ICP）降低效果不理想，而ICP水平是影响临床预后的关键[2]。因此，寻找一种更为安全有效的术式，解除脑干及其周围组织受压、有效降低ICP，对于提高临床疗效及生存质量具有重要意义。本研究前瞻性地研究了颅脑外伤合并脑疝患者应用SLTC联合脑池引流治疗的临床预后，并监测了无创ICP变化，旨在为临床术式选择提供参考依据。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 纳入2012年1月～2015年1月，我院神经外科住院治疗的颅脑外伤合并脑疝患者110例，根据住院号进行随机数字表法分为两组：观察组55例，男37例，女18例，年龄25～67岁，平均（44.25±8.32）岁；受伤至入院时间0.3～6h，平均（4.57±1.82）h；GCS评分3～6分，平均（4.62±1.25）分；致伤原因：32例交通事故伤，15例高处坠落伤，4例暴力打击伤，4例其他；瞳孔情况：21例双侧瞳孔散大，34例单侧瞳孔散大。对照组55例，男35例，女20例，年龄27～66岁，平均（45.01±7.89）岁；受伤至入院时间0.5～6h，平均（4.74±169）h；GCS评分3～6分，平均（4.73±1.32）分；致伤原因：30例交通事故伤，18例高处坠落伤，5例暴力打击伤，2例其他；瞳孔情况：24例双侧瞳孔散大，31例单侧瞳孔散大。两组一般资料比较差异无统计学意义（P0.05）。 　　1.2病例选择 　　1.2.1纳入标准 具有明确的颅脑外伤史，年龄18～70岁；入院后经急诊头颅CT检查显示中线结构明显移位，具有脑挫裂伤以及颅内血肿形成，并伴有不同程度的环池萎缩或者消失；格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3～6分；均于外伤后6h内形成小脑幕裂孔疝；均存在单或双侧瞳孔散大征象，且散大时间≤2h。研究获得医院伦理委员会的审核及批准，患者或其家属签署了知情同意书。 　　1.2.2排除标准 入院后出现严重低氧血症或者休克者；合并大骨骨折、胸腹部外伤等严重多发性损伤者；合并心、肝、脑、肺、肾及造血系统等严重原发疾病者；具有神经精神系统病史者。 　　1.3方法 两组入院后均予以脱水、降颅内压以及应用利尿剂等常规治疗。全麻成功后取平卧位，保持头部偏向侧30°～45°。留置脑室型ICP探头，便于术中以及术后动态监测ICP。对照组实施SLTC治疗，术中清除颅内血肿，方法：对于颞顶、颞叶及颞顶枕部血肿，行U形切口，其余部位血肿行改良的Kelly？型切口，即经额发际内侧沿着正中线旁3 cm部位开始，向后方弧形切开，并于顶骨结节前向颞旋转直至乳头上缘，然后经耳后方发际边缘转向前缘，直至颧弓上方耳屏前方1 cm部位。采用骨瓣钻孔或颅骨钻孔形成骨孔，然后以咬骨钳咬除周围骨瓣或颅骨，扩大形成骨窗，骨窗范围为后方乳头前部至前侧颞窝，并向下将颞骨鳞部咬平，自然显露颞叶底部，充分暴露中颅窝底。充分清除颅内血肿，然后应用脑压板将颞叶略微抬起，边探查边采用细吸引器吸出部分脑脊液，以使小脑幕裂孔边缘显露。以自动牵开器将小脑幕裂孔牵开暴露，采用一直角小钩挑起小脑膜裂孔，在直视状态下以三角刀打开环池，对切开边缘进行双极电凝止血处理。切开环池后，观察组充分引流脑脊液（GCS），可观察到脑皮层呈现自然下陷，并密切监测ICP变化。对照组不予以任何GCS处理，仅监测ICP后常规关颅。对硬脑膜实施扩大减张缝合，以颞肌浅筋膜或者颧骨骨膜实施硬膜扩大修补处理。两组术后均送至重症监护室监护，予以ICP连续监测7 d，密切维持呼吸道通畅，予以持续吸氧并及时吸痰，予以止血、利尿、脱水、抗生素预