家庭医生健康服务协议2015版-江苏.docVIP

鼓楼区丰财社区卫生服务中心 家庭医生健康服务协议 甲方（社区居民）： 乙方：鼓楼区丰财社区卫生服务中心 为满足居民不断增长的医疗卫生需求，根据国家和省有关政策文件规定，乙方将向甲方提供健康管理和基本医疗卫生服务。甲乙双方本着自愿、平等的原则，经友好协商达成协议如下： 乙方根据甲方需求，统一调配相关专业人员向甲方提供以下服务 项目1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。 项目2、健康教育和健康咨询服务。每季度至少发放1份健教材料；每年为协议家庭所在社区组织不少于四次健康教育讲座，普及健康知识，开展健康咨询。 项目3、7岁以下儿童健康管理服务。为适龄儿童提供第一类疫苗接种信息告知服务；为新生儿提供家庭访视，为7岁以下儿童提供不少于11次的健康管理、咨询指导服务。 项目4、孕产妇保健管理服务。对孕妇提供不少于5次孕期健康管理服务，为产妇提供产后访视和42天健康检查；为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。 项目5、老年人健康管理服务。对65岁以上老年人提供健康咨询和指导服务，每年健康体检1次。 项目6、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。 项目7、精神疾病患者管理服务。对居家知情同意的重性精神疾病患者提供随访、康复指导服务，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。 项目8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。 项目9、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。 项目10、转诊和预约服务。优先提供上级医院转诊和预约服务。 项目11、上门服务。为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、建立家庭病床等服务。 项目12、其他服务。根据居民健康需求，按有关规定提供其他适宜基本医疗卫生服务。 注：①项目1、2、9、10，向签约人所有家庭成员提供，其余项目根据签约家庭成员具体情况和双方约定，选择提供；②除特殊约定须上门服务外，一般服务均在社区卫生服务机构内提供。 二、服务收费和结算 项目1-10，由政府向乙方购买并由乙方免费提供给甲方，相关检查项目按省级以上卫生行政部门规定执行。项目11-12及其他双方商定服务的价格，由乙方按照物价部门的定价执行，其中出诊、药品、检查等费用由乙方工作单位按政策规定收取，并出具体正规收据。 三、双方权利与义务 （一）甲方 甲方应将自己及家庭成员的健康状况如实告知乙方，并记入每个人的健康档案；尊重乙方服务过程，配合卫生行政部门和社区卫生服务中心等对乙方签约服务工作的考核评估。 甲方在有医疗健康服务需求时应在乙方单位进行首诊，经乙方同意后方可转往上级医疗机构进一步诊疗。按照双方约定，按时足额支付相关费用。 （二）乙方 乙方应保护甲方的个人隐私，履行服务内容告知义务，主动提醒甲方接受服务，及时将服务信息归档留存，保持服务的连续性、综合性、主动性。 四、协议有效期 本协议从 年 月 日至 年 月 日止，有效期为一年。协议期满，若双方无异议，未提出终止协议，视为自动续约。其中任何一方提出解约，需提前一个月告知另一方，并签字确认。 五、附则 （一）任何一方未履行本协议项下的义务均视为违约。遇不可抗力造成协议不能履行的，乙方不负责任。 （二）本协议一式二份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。未尽事宜甲乙双方协商处理。如发生争议，由双方协商解决。 （三）投诉咨询电话：座机电话号码 甲方签名： 乙方服务队员签名： 联系电话： 乙方责任医生签名： 家庭住址： 责任医生联系电话： 鼓楼区丰财社区卫生服务中心（盖章） 签约时间： 年 月 日 第 2 页 共 2 页