抗心律失常药物应用及恶性心律失常课件.pptVIP

心律失常药物治疗现状及恶性心律失常治疗 阜外心血管病医院 杨艳敏 心律失常药物治疗历史 1918年奎尼丁用于治疗心律失常 50年代普鲁卡因酰胺 60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕咪 70年代胺碘酮 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰 90年代CAST试验-划时代的里程碑 Ⅲ类抗心律失常药 抗心律失常药物应用 尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。 治疗观念转变：消除由心律失常引起的症状 降低死亡率治疗观念改变 药物促心律失常作用、负性变时、脏器毒性 严格掌握适应症 药物作用靶点和效应 钠流： 抑制INa降低特殊心肌传导组织的自律性，减慢心房肌和心室肌的传导性。有效地中止钠通道依赖的折返 。 阻滞程度取决于： 通道状态（除极时利于阻滞） 心率（心率快时易于阻滞） 药物对通道的亲和力（Ic ）Ia〉Ib） 心肌病变（缺血时阻滞明显） 使用依赖和缺血组织亲和力上升看来有利于药物增加疗效，但在急性缺血中亦有利于产生促心律失常的作用。 药物作用靶点和效应 钙流： 有两种类型，即Ica-L和Ica-T Ica-L SAN 和AVN的心律失常 电机械收缩偶联 Ica-T T通道有可能参与了心脏的电重构 钙拮抗剂减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极（EAD）和晚后除极电位（DAD），及ICa-L参与的心律失常有治疗作用 基础电生理对药物治疗的影响 钾离子流 代表了心脏内一组最复杂的电流，对起搏功能、控制静息电位、决定APD都很重要 IK1（内向整流性钾流或背景钾流） Ito 外向钾硫 IK.Ach（迷走神经激活内向钾流） IK.ATP 根据动力学又分为： IKur （ 超速整流性钾流）、 Ikr 快速激活的整流性钾电流 ——心动过缓时复极电流 IKS 缓慢激活的整流性钾电流 ——心率快时复极电流 Ⅲ类抗心律失常药的共同作用是特异性地延迟整流性钾电流，延长APD和ERP,而起抗心律失常作用。 基础电生理对药物治疗的影响 不同物种、不同心肌组织离子活性不同 IKur （ 超速延迟整流性钾流）： 人心房肌存在 心室肌及其它动物不存在 动作电位Ⅰ相： 心房肌由Ito及IKur 组成 心室肌只有Ito Ikr IKS 豚鼠两者均有；人以Ikr 为主；兔和猫无IKS 心脏疾患可改变离子通道的分布和密度 抗心律失常制剂的通道特异性 ⑴高度选择性制剂： Ikr 阻滞剂：dofetilide、E-4301、sematilide、 almokalant和d-sotalol。 INa阻滞剂： lidocaine ⑵选择性不太强的阻滞剂： Ⅲ类药：amiodarone阻滞Na、K、Ca通道。 Ic类药物：flecainide和propafenone阻滞INa 对IK1、IKr、Ito有阻滞作用 心律失常其它机制 电重构 定义： 疾病状态和心律失常改变了原有的心电生理特性 机制： 离子流发生变化——Ito、Ica和INa的下降 对通道阻滞剂的反应改变 伸展激活通道 动物试验显示心脏扩展引起心律失常 心室腔扩张 →APD缩短 →单相动作电位时程缩短 →短暂除极 抗心律失常药物的开发 作用于已知通道或受体 特殊离子通道和信息传递途径 Ikr阻滞剂（Dofilide） Iks阻滞剂（Azimilide） 失活态钠内流激活剂和Ikr阻滞剂（ibutilide） 伸展激活通道抑制剂（gadolinum 选择性作用于心房或心室 IKUr、IK.Ach 阻滞剂 抗心律失常药物分类 心律失常处理原则 ?原发疾病和诱因的治疗 ?改善血流动力学状态： 终止心律失常：终止可造成非常严重血流动 力学障碍心律失常 控制快速心室率 ?对于有症状但没有预后意义的心律失常控制症状 ?改善预后 室上性心律失常药物治疗 窦性心动过速： 窦房结本身结构或电活动异常所致窦速 不适当窦速（自律性增高、自主神经张力变化） 窦房结折返性心动过速 治疗： ?寻找并去除引起窦速的原因 ?首选β-阻滞剂（Ⅰ）。若需迅速控制心率，可选 用静脉制剂 ?不能使用β-阻滞剂时，可选用维拉帕米或 地尔硫卓（Ⅱ） 室上性心律失常药物治疗 房性期前收缩 无器质性心脏病且单纯房性期前收缩： 去除诱发因素外一般不需治疗 症状十分明显者可考虑使用β-阻滞剂 伴有缺血或心力衰竭 控制原发因素，不主张长期用抗心律失常药物 治疗 可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗 室上性心律失常药物治疗 房性心动过速 大多有器质性心脏病基础。特发性房速少见 治疗： ——治疗基础疾病，去除诱因。 ——心功能好，可选用 β-阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、胺碘酮