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湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会 2014年助学金申请调查表 请认真阅读填表须知，按要求填写 学生 基本 情况 姓 名 　 性别 　 出生年月 照 片 粘贴处 身份证号 　 民族 户口性质 毕业学校 班级 月生活费 手机 QQ 考试类别 及分数 录取学校 学校类别（一、二本） 家庭住址 家庭联系电话（两年以上不变号码） 家庭 成员 基本 情况 姓 名 年龄 与本人关系 工作单位/在家务农 年收入 健康状况 备注 家庭 成员 上学 情况 姓 名 年龄 与本人关系 就读学校 年级 健康状况 备注 家庭 财产 情况 住房 土砖房；2.、砖瓦房；3、红砖楼房；4、竹楼木房；5、经济适用房； 6、商品房；7.其它。（在相应类别后面打“√“） 使用年限 年；房屋面积： 家具家电 交通工具 其它固 定资产 家庭 贫困 原因 有关 证明 材料 家庭成员重病、残疾等影响劳动能力的证明，或低保证、下岗未就业等其他能证明经济困难的资料，如有请逐项填写，没有可不填 是否申请了其他助学金或有亲戚和其他社会爱心人士资助（有请注明） 学生本人银行账号（建议提供学生录取学校为学生申请的银行账号） 银行卡户名： 开户银行： （务必填写完整，例如：中国农业银行衡阳分行江东支行城东分理处） 银行账号： 授 权 承 诺 书 本人 承诺以上申请资料真实有效，同意授权湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会用于助学使用。 本人同意湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会助学部向社会公布相关情况以寻求爱心帮助。如得到洗心基金会帮助，本人同意向社会公示调查情况。本人承诺经基金会评定和公示后若得到资助，愿将以上账号作为接受捐款账号使用。 申请人（签名及盖手印）： 年 月 日 学生 在校 表现 及其 学校 意见 班主任电话及签名： 单位公章 村委会 （社区）意见 经办人电话及签名： 单位公章 乡镇（街道）民政部门意见 经办人电话及签名： 单位公章 义工实地走访 核实情况描述 学生本人情况 家庭成员就业情况 家庭成员就学情况 家庭财产情况 有关证明材料情况 邻居等客观描述情况 银行帐号核实情况 实地 调查 义工 综合 意见 义工一意见及签名： 义工二意见及签名： 义工三意见及签名： 调查时间及地点 助学 走访 组意 见 组长签字 基金会 意见 助学部负责人签字 附件一：填表须知 1、请用黑色碳素笔认真填写，涂改无效 2、洗心基金会资助范围为户籍和学籍均在湖南省内、录取学校为国家二本以上高校（不包括军事院校、二级学院）、贫困家庭的大学新生。 3、申请学生需提供的材料：a.本表格一式二份（贴照片）；b.录取院校通知书复印件二份；c.身份证复印件二份； d.有关证明资料的复印件，如：家长下岗未就业证明、残疾证、低保证、医院诊断资料等（二份）。 4、各单位和经办人务必对申请资料的真实性负责。学校、村委会（社区）、乡镇（街道）民政部门必须签署意见，经办人必须签字和填写联系方式，并盖章。若学校、村委会（居委会）或民政部门未出具意见，或经办人无签字，或无单位联系电话，或无单位公章，则此表无效。 5、本基金会对已经接受其他慈善机构捐赠的学子，不再重复资助。本基金会将对所有受助学子申请信息逐一核实，最终确定受助学生名单，并向社会公示。如发现有弄虚作假，将取消该生的受助资格，已发放助学金的，追回已发助学金，并在媒体上予以公告。 6、本申请表由湖南省长沙洗心禅寺慈善基金会负责解释。地址：长沙市望城区黄金镇洗心禅寺内； 电话：0731—座机电话号码 ；邮政编码：410219 调查表提交人签字： 电 话： 学子家境影像资料提交人签字： 电话： 1