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湖南省涉水产品卫生许可 申 请 表 申请单位： 申请项目： 湖南省卫生厅制  填 表 说 明 一、填写内容应准确、真实、项目齐全。单位名称应填写全称。 二、“申请许可项目”填写申请生产的产品名称。 三、本表所附的文字或图象资料，均应使用A4纸打印或绘制，并逐页加盖公章；如企业无公章，法人代表必须逐页签字。  申请许可项目 申请单位名称 申请单位地址 公司地址 生产地址 法人/法人代表 职务 联系电话 经办人姓名 职务 联系电话 经 营 性 质 工商注册编号 从 业 人 数 邮 政 编 码 项目负责人 传 真 号 码 项目占地面积（M2） 房屋使用面积（M2） 总资产（万元） 固定资产（万元） 项目总投资（万元） 原许可证编号 原许可证有效期 生产企业、申报单位保证书 本生产企业、申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 需要提交的材料目录： 1、湖南省涉水产品卫生许可申请表 2、申请报告 3、产品材料及配方 4、省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见 5、生产工艺流程及简图（用箭头表示） 6、产品质量标准 7、产品自检能力说明或委托批次检验协议书 8、原材料法定检验机构出具的检验报告或安全性证明材料 9、法定检验机构出具的产品检验报告 10、产品说明书样稿；产品标签（铭牌）样稿（续证提供原件） 11、厂区及车间平面布局图 12、从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明 13、生产设备清单和基本卫生设施 14、卫生管理组织及成员名单和各项卫生管理制度等质量控制体系 15、产品彩色照片 16、工商营业执照或企业名称核准通知书复印件，组织机构代码证复印件，企业信用证明；法定代表人有效身份证明；委托申报的，应提供委托代理证明 17、生产场所房屋所有权证明（或租赁证明） 18、产品技术信息 19、省级卫生行政部门规定的需要提交其他材料 省卫生厅卫生监督局受理意见： 经办人： 科室负责人： 所领导： 年 月 日 省卫生厅卫生监督局生产能力审核意见： 经办人： 科室负责人： 所领导： 年 月 日 省卫生厅卫生监督处审查意见： 经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 省卫生厅领导审批意见： 审批人（签字）： 年 月 日 卫 生 许 可 盖 章 年 月 日 批准文号 有 效 期 领 证 人 受理类别： 受理编号：湘卫 申（ ）第 号 受理日期：