问诊及病历书写幻灯片.pptVIP

问诊、病史采集 Inquiry and History Taking 成都医学院 临床技能中心 陈登榜 问诊（inquiry） 一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking ） 二、重要性1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 二、重要性 拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查 三、问诊的内容及方法 1、一般项目： 姓名 民族 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 病史叙述者 籍贯 住址 三、问诊的内容及方法 提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病 三、问诊的内容及方法 2、主诉（Chief complaint）： （1）?出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压 （2）?最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿  判断主诉书写正误： 发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛2年，黑便1天 三、问诊的内容及方法 注意： （1）1-2句话扼要概括：活动后气促