院前急救医疗文书幻灯片.pptVIP

晋中市第一人民医院急诊科 院前急救医疗文书书写规范 晋中市第一人民医院急诊科 院前急救病历：是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 院前急救病历书写：是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动中获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为 院前急救医疗文书书写规范 院前急救病历书写需满足的基本要求 院前急救病历书写内容及要求 其他院前急救文书的书写规范 院前急救病历管理 院前急救病历书写需满足的基本要求 书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。 可使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 院前急救病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 院前急救病历应当按照规定的内容书写。并由相关的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修