何元聪14-09左足掌挫裂伤,慢性胃炎.docVIP

底洞中心卫生院 病 历 姓名：何元聪 性别：男 年龄：37 岁 科室：外科 床号：24 住院号：141146 入 院 记 录 姓名：何元聪 职业：居民 性别：男 单位或住址：底洞镇普新5组 年龄：37岁 入院时间：2014.09.07 民族：汉族 病史采集时间：2014.09.07 婚否：已婚 病史记录时间：2014.09.07 病史叙述者：患者 籍贯：四川.珙 县 主 诉：“左脚掌锯伤3+天。” 现病史：病员入院前3+天，患者因在自己家中锯树木（烧柴）时，不小心将左足掌锯伤，致疼痛、出血，行走不便，未经治疗，在家自行止血包扎，病情无好转，今上述症状加重，左脚掌肿胀、疼痛、不能下地行走、影响正常生活规律，伴失眠、纳差、打嗝嗳气反酸，无畏寒、发热、昏迷、晕厥、呼吸困难等不适。为求进一步治疗，遂到我院门诊求治，门诊以“左足掌挫伤，慢性胃炎”收入院。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史，否认毒物接触史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。 个人史：生长于本地，长于原籍，无疫区居住史及怡游史，偶抽烟饮酒，平素生活环境清洁。 婚育史：已婚已育，子女均体健。 家族史：无家族遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 T:36.60C P 72次/分 R20次/分 BP135/86mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，神志清楚，扶入病房，平卧位，检查合作。四肢皮肤温度适中，全身皮肤无紫绀及皮疹。浅淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，眼睑无下垂、水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反射灵敏，双眼视力正常；耳廓无畸形，外耳 道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常；鼻无畸形，鼻腔无分泌物，副鼻窦无 姓名：何元聪 性别：男 年龄：37 岁 科室：外科 床号：24 住院号：141146 压痛；鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，唇红，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体 无肿大。颈阻阴性，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形， 双侧呼吸动度及语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸正常，无干湿罗音及哮鸣音。心前区无膨隆，心搏位置位正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率72次/分，节律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝未扪及，脾不大，肝区无扣痛，肾区无扣痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门直肠及生殖器未查；脊柱无畸形，左脚掌肿胀，压痛。棘突无压痛及叩痛；双下肢无水肿及静脉曲张。四肢肌力、张力正常，膝腱反射，跟腱反射正常，病理征未引出。 辅助检查 胸部及左足X线：均未见异常。 诊疗计划： 入院初步诊断： 1、抗炎 1、左足掌挫伤 2、对症、支持治疗 2、慢性胃炎 孙怀均 姓名：何元聪 性别：男 年龄：37 岁 科室：外科 床号：24 住院号：141146 病程记录 2014/05/25 10：40 一、病史特点 1、中年患者，急性病情； 2、主因“左脚掌锯伤3+天。”入院。病员入院前3+天，患者因在自己家中锯树木（烧柴）时，不小心将左足掌锯伤，致疼痛、出血，行走不便，未经治疗，在家自行止血包扎，病情无好转，今上述症状加重，左脚掌肿胀、疼痛、不能下地行走、影响正常生活规律，伴失眠、纳差，无畏寒、发热、昏迷、晕厥、呼吸困难等不适。为求进一步治疗，遂到我院门诊求治，门诊以“左足掌挫伤，慢性胃炎”收入院。 3、既往病史：无。 4、查体：T:36.60C P 72次/分 R20次/分 BP135/86mmHg，发育正常，步入病房，头颅五官无畸形，口角无歪斜。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸正常，无干湿罗音及哮鸣音。心浊音界正常，心率72次/分，节律齐，未闻及杂音。腹平软，脊柱无畸形，左脚掌肿胀，压痛。棘突无压痛及叩痛；双下肢无水肿及静脉曲张。四肢肌力、张力正常，膝腱反射，跟腱反射正常，病理征未引出。 5、辅助检查：暂缺。 二、拟诊分析： 1、左足掌挫伤：中年患者，急性病情；左脚掌扎伤2+天，查体：脊柱无畸形，左脚掌肿胀，压痛。故诊之。 2、慢性胃炎：患者诉打嗝、嗳气、反酸，纳差；查体：剑突下明显按压痛，故诊断。 三、诊疗计划： 1、抗炎、护胃、止痛、抗感染； 2、对症、支持治疗 孙怀均 姓名：何元聪 性别：男 年龄：37 岁 科室：外科 床号：24 住院号：141146 2014/09/08 09:00 今日查房，患者诉患肢肿胀、疼痛、左脚活动受限，夜间睡眠差，查体：同前无特殊，今继续抗炎、对症、支持治疗，观察。 孙怀均 2014/09/11 08:37 今日查房，患者诉患处肿胀、疼痛好转，夜间睡眠可，无冒酸打嗝嗳气；查体：左脚掌略肿胀、压痛、有少量分泌物，今拆线一针，