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凯里新农村 锦屏苗岭山村 石阡仡佬风景 石阡仡佬寨 湄潭梯田 凤岗新农村 铜仁锦江 少年强则中国强 错过溶栓或急诊PCI最佳时机STEMI患者的治疗策略 上海交通大学附属胸科医院 上海市胸科医院 方唯一 STEMI患者急诊PCI及早期溶栓的地位 Nabel EG and Braunwald E. 2012;366:54-63 STEMI患者的再灌注原则 其余患者应当于3-24h内转运至具有PCI条件医院 (Class IIa, LOE: B) STEMI患者 具有PCI条件医院 无PCI条件医院 进入导管室准备PCI FMC-device time ≤90 min (Class I, LOE: A) 转运至具有PCI条件医院 预计FMC-device time ≤120 min (Class I, LOE: B) 入院30min内溶栓治疗 预计FMC-device time ＞ 120 min (Class I, LOE: A) 冠脉造影 药物治疗 CABG PCI 溶栓失败或再梗患者应紧急转运至具有PCI条件医院 (Class IIa, LOE: B) 2013ACC/AHA Guideline STEMI患者的急诊PCI时机 Class I 发病12小时内患者均，应当进行急诊PCI；（LOE: A） 发病12小时内，虽然FMC延迟但具有溶栓禁忌患者，应当进行急诊PCI； （LOE: B） 合并心源性休克及急性心功能不全患者，应当进行急诊PCI； （LOE: B） Class IIa 发病12-24小时内，心电图或临床症状提示存在持续心肌缺血状态，应当进行急诊PCI（LOE: B） STEMI患者的急诊PCI时机 2013ACC/AHA Guideline STEMI患者的溶栓时机 对于无条件进行急诊PCI或FMC至急诊PCI时间预计会超过2小时的患者，应当选择溶栓治疗 溶栓的最佳时机为症状出现的12小时内（Class I, LOE: A） 错过急诊PCI及溶栓原因 FMC-device time延迟 各个医疗机构对心肌梗死诊治能力差异 医疗机构院内救治流程不完善 人员到位不及时 急救网络不完善，缺乏有效的转运机制 交通及通讯条件有限 其他不可预知因素 错过急诊PCI及溶栓原因 错过急诊PCI及溶栓STEMI患者的治疗策略 风险评估 转运入CCU，加强监护 基础药物治疗 抗凝治疗 抗慢血流治疗 延迟PCI治疗 病情稳定者 病情不稳定者 基础药物治疗 B-受体阻滞剂 Class I：适用于无禁忌的STEMI患者，在入院24小时内及长期应用（LOE: B） Class IIa：适用于无禁忌且合并高血压及持续具有缺血症状的STEMI患者（LOE: B） ACEI ARB Class I：对于无禁忌的STEMI患者，入院24小时内应给予ACEI（LOE: A） Class I：对于无法耐受ACEI患者应给予ARB（LOE: B） 基础药物治疗 他汀类药物 Class I：无禁忌症的STEMI患者可予以大剂量他汀治疗（LOE: B） Class IIa：知晓STEMI患者基础血脂情况下应当即刻或24小时内即给予他汀治疗（LOE: C） 双联抗血小板治疗 尽早使用，为可能进一步的延迟PCI作准备 其他药物治疗 硝酸酯类药物、吗啡、钙离子拮抗剂等，根据血压、胸痛等选用 抗凝治疗 2013ACCF/AHA Guideline for STEMI 急诊PCI的抗凝原则 抗凝治疗- GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用变化 2009年中国PCI指南 接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险。（Class IIa, LOE:B） 2011ACCF/AHA/SCAI 不推荐常规PCI术前常规上游给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂（Class III, LOE: B） PCI术中应用 抗凝治疗-肝素 普通肝素：适用于拟进行延迟或择期PCI患者，应当术中常规应用（Class I, LOE: C） 伊诺肝素：可推荐PCI术前上游使用（Class IIb, LOE: B） 2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI 抗凝治疗-其他 比伐卢定 延迟或择期PCI出血风险高患者可选用，但无常规应用依据。如患者不考虑PCI，则不常规使用。 磺达肝葵那 不推荐应用，存在PCI术中导管内血栓形成风险 延迟PCI----高危病人 2011ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI 2013ACCF/AHA Guideline for STEMI 临床试验支持获益