单心室循环，我们如何应对.pptVIP

单心室循环－ 我们如何应对？ 史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 心脏中心 北京、2012.5 纲目 单心室循环生理 正常循环生理 单心室循环生理 并联循环 单心室循环生理 Fontan串联循环 理想的Fontan 循环 即刻理想的生理状态（血流动力学） 体循环心室功能完好 窦性节律 肺血管舒张治疗（PVR↓） 抗凝与血栓栓塞 术后乳酸增高与心功能 即刻理想的生理状态 Psvc 10~15 mmHg, LAP 5~10mmHg, TPG Psvc – LAP 5~10 mmHg 迅速纠治低血容量：30-40 ml / kg（术晚） 尽早恢复自主呼吸，早期撤机 选择改善心肌收缩、舒张功能药物 TPG﹥ 10 mmHg → 吸入伊洛前列环素 纠正代谢性酸中毒 一期Fontan 术 心室壁质量急性变化 Fontan心室功能变化 心肌对应激耐受性差 心肌壁张力和舒张末期压力↑ 丧失窦性心律－LAP/LVEDP↑ 对策：* 改善心室舒张功能，降低舒张末期压力 → 米力农、氨力农 * 低心排轻 /中→ Volume、Dop、Dobut * 严重低心排 → Volume、Dop、Adr 0.1ug/kg.min → 撤除Fontan → GLenn、其他姑息术 低心排防治 CVP LAP 原因 低 低 前负荷 ↓、低血容量 高 低 PVR↑、板障梗阻、肺血管发育差 分支狭窄 高 高 心功能↓、失去窦性心率、 房室瓣返流、狭窄， 流出道梗阻，心脏压塞 心律失常 单心室不能耐受心动过速，持续12～36小时即 出现心力衰竭 心动过速增加心房、管道血栓形成的风险 24小时内终止心动过速→重要！！ 经食管或心房内起搏、同步直流电转律 低温治疗：34-35℃,持续1-2 d 药物:胺碘酮 、?受体阻滞剂、地高辛…… 肺血管阻力增高 PVR靶向治疗 吸入伊洛前列环素 吸入伊洛前列环素,药物直接作用肺泡壁上的小动脉而产生舒张作用 吸入剂量 20-80ng/kg.次，作用持续 45-60 min、6-12次/天 凝血异常 凝血因子变化 血栓形成（原因未阐明） 术后静脉血流速度减慢，血液淤滞 术后肝功能和凝血机制异常有关 肝功能异常，导致肝脏选择性蛋白合成 功能不全，蛋白C和蛋白S及XIII因子 含量下降 预防血栓对策 Jacob等提出多方面措施预防血栓栓塞： 预防性应用 Aspirin、肝素 避免直接腔静脉插管和中央静脉置管 避免腔静脉出血、损伤或变形 使用正性肌力药物 48～72h 提高 CI “即使血流动力学平衡” 避免明显增高的静脉压  血栓形成治疗 外科取栓 尿激酶溶栓和内外科联合治疗，成功率50%，死亡率 25 % 预防性抗凝治疗时，一定要综合评估利益风险比，因抗凝药使出血风险增加!! 结论 * 上海交通大学医学院附属 * 上海交通大学医学院附属 单心室循环生理 Fontan术后监护策略 正常循环生理 Preload: Qs Qp Afterload: Rs Rp P IVC 2-6 mmHg PAP 25/15 mmHg Preload: Qs+Qp Afterload: 1/R 1/ RS+RLVOT +1/ RP+RRVOT Qp/Qs 1≈ SaO280% Preload: Qs Qp Depend on PBF Afterload: R RS+RP+RVOT P IVC PBF Volume shift to capacitance systemic venous circulation P IVC 动能≈心搏7％ Fontan 串联循环 * 单心室 共同心房 体循环 肺循环 Fontan surgical techniques Classical Lateral tunne Extracardiac conduit 手术演变 Fontan 术的目的是改善氧合和心功能 End diastolic ventricular pressure less than10 mm Hg Fontan术后监护策略 Redington et al. Progress in Pediatric Cardiology 2006;22:179-186 对策： PVR↑ CPB↑ 胸膜腔内压↑ 应激反应 酸中毒 血管收缩药物 低温 通气↑/↓ 酸中毒 心衰 心律失常 缺点： 平均胸膜腔内压升高 PEEP？ 优点： 增加FRC 维持肺容量 促肺水再分布 PEEP 4 cmH2O 不影响有效肺血流量 Humbert et al. NEJM 2004;351:1425 TPG1: Before iloprost 14.5 ± 2