东海县医疗期（病假）审核认定申请表.doc

东海县医疗期（病假）审核认定申请表 编号： 申请主体 申请日期 申请人 联系电话 审核认定机构 被认定人姓名 性别 一寸近期免冠彩色照片（现场） 出生年月 　 联系电话 身份证号码 个人社保号 现家庭详细 住址 邮编□□□□□□ 用人单位 名称 　 联系人 联系电话 地址 邮编□□□□□□ 医疗期认定书文号 ? 伤病情况及诊断 送审材料 申请认定的事项 □1、初次认定 □2、复查认定 □ □ 申请人（签名）： 用人单位（签名）： 年 月 日 年 月 日 送达方式： 邮 寄 送 达 □ 单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被认定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致认定结论无法有效送达的，视为认定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 自 行 领 取 □ 注意事项：⑴ 申请人或被认定人凭领取认定通知书及身份证，按所指定时间前往东海县医疗期（病假）审核认定办公室业务窗口领取认定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达； ⑶ 委托他人代领的须出具授权委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 温馨提示： 亲爱的职工朋友，对您的伤病我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！请您仔细阅读以下提示。 一、申请人应用钢笔、签字笔填写认定申请表。 二、申请医疗期认定除按规定填写本表外，一并提交以下材料： （1）提交用人单位或主管部门职工身份确认证明； （2）提交医疗期（病假）建议书复印件； （3）提交有效的诊断证明（伤病确认）、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料、各种收费凭证原件或其复印件； （4）提交伤病职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； （5）现场认定提交近期一寸免冠彩色照片三张； （6）提交县医审会规定的其他材料； （7）申请人对上述提交材料的真实性负责； （8）缴纳相关费用； 编号：DSR-M001-2015 发布日期 2015-4-17 第 页 共 页