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江苏省河道（湖泊）设置、扩大排污口 申 请 书 编号：（ ）排字申（ ）第 号 申请单位（个人）： （盖章） 申请日期： 年 月 日 溧阳市水利局印制 填表说明 一、根据《中华人民共和国水法》和《江苏省水资源管理条例》等有关法律、法规的规定制定本申请书。 二、本申请书适用于在省管河道（湖泊）设置或者扩大排污口的审核，并由最终审核机关统一编号。 三、排污口详细位置：按工厂相对位置填写。 四、排污口尺寸：排污口横断面尺寸。 五、排入河道规划水功能区类别的，不需要填写下一级河道水功能区类别及现状水质类别。 六、污水年排放总量：通过该排污口排出的本单位所有污水的总和。 七、本书一式二份。一份留市水行政主管部门作为监督检查的依据；一份留本单位（个人）作为实施依据。 八、申请单位（个人）对审查意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 申请单位 （个人） 法定代表人 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 申 请 排 污 理 由 排污口详细位置 设计排污能力(吨/天) 排污口尺寸 排入河道名称 排放方式 排入河道规划的水功能区类别及现状水质类别 现状 规划 排入河道未规划水功能区类别，下一级河道规划的水功能区类别及现状水质类别 现状 规划 污水年排放总量（万吨） 工业废水（万吨） 生活污水（万吨） 其它（万吨） 主要污染物排放浓度及年排放总量 名称 浓度（毫克/升） 总量（吨） 其它需要说明的问题 排污口详细位置图 有关部门审核意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 排污口所在地市级水行政主管部门意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 5 — —