污水排入城镇排水管网许可申请表-附件2.docVIP

附件2 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 污水排入城镇排水管网许可 申请表 申请单位（章） 排 水 户 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕 填写说明 1、本表使用黑色钢笔或签字笔填写用计算机打印，字迹工整，不得涂改申请表封面应加盖申请单位公章。 、本表一二由排水户真实、准确、完整、全面填写申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。申请类别一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾用水量、排水量提供相关依据，污水处理方式如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。、排水户排水水质情况应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。 、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸、m3/日） 排水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 预处理方式 （□中打“√”） □自行处理 预处理 工 艺 □委托处理 排 水 户 用地 面积(m2) 总建筑面积 (m2) 住宅面积(m2) 商业面积(m2) 办公楼面积(m2) 餐饮面积(m2) 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）： 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 排放口序号 排水口 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排 水 去 向 有无在线监测装置及检测项目类型 1 2 3 4 排水管网平面图（可附图）： 备注： 二、排水户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 1 温度（℃） 26 总铅 2 色度（倍） 27 总镍 3 悬浮物 28 总铍 4 易沉固体（15min） 29 总银 5 溶解性固体 30 总硒 6 动植物油 31 总铜 7 石油类 32 总锌 8 pH值 33 总锰 9 生化需氧量（BOD5） 34 总铁 10 化学耗氧量（CODCr） 35 挥发酚 11 氨氮 36 苯系物 12 总氮 37 苯胺类 13 总磷 38 硝基苯类 14 阴离子表面活性剂（LAS） 39 甲醛 15 总氰化物 40 三氯甲烷 16 总余氯 41 四氯化碳 17 硫化物 42 三氯乙烯 18 氟化物 43 四氯乙烯 19 氯化物 44 可吸附有机卤化物（AOX，以Cl计） 20 硫酸盐 45 有机磷农药（以P计） 21 总汞 46 五氯酚 22 总镉 23 总铬 24 六价铬 25 总砷 4