妊娠合并甲状腺疾病要点.pptVIP

ATD治疗妊娠期甲亢药物剂量不宜过大 大剂量ATD，抑制胎儿甲状腺功能，刺激TSH合成，胎儿甲状腺肿大，尤其在妊娠中晚期。 因此:妊娠甲亢应采取最小有效剂量维持母体甲状腺激素在正常上限，以防胎儿甲减 复查甲功 每4周 根据化验结果调整药物剂量 TSH正常需6-8周 FT4 改善需4周 TSH正常ATD减量或停药 复查肝功，血象。 每4周 哺乳期首选MMI 孕早期GRAVES病症状可能加重 孕中晚期症状逐渐缓解，ATD剂量需下调， 孕晚期约20-30%患者可能停药。 产后症状常加重。 手术治疗 1、ATD过敏，不能耐受 2、药物效果不佳 3、喘鸣、吞咽困难 4、疑病变 手术时机 避免早、晚期 早期：麻醉 胎儿畸形，流产风险 晚期：早产 中孕：相对安全， 4.5%-5.5%早产风险 妊娠合并甲亢的产科处理 妊娠期：1、流产，FGR，低体重儿增加 2、密切注意：血压、体重、宫高、腹围 3、每月一次B超检查 4、防止甲亢危象，一旦发生甲亢危象， 控制1-2小时，剖宫产 分娩期：1、缩短第二产程 2、避免加重心脏负担 3、手术助产 产褥期 妊娠免疫抑制，甲亢有所缓解 产褥期甲亢加重 MMI治疗。 甲亢患者妊娠的时机 既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限 部分学者主张怀孕前应当使用MMI，改用PTU避免MMI可能引起的畸形 甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用 妊娠与甲状腺功能减退症 诊断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低 母体甲减对妊娠和胎儿的影响 发病率（%） 正常对照 临床甲减 妊高症 3.8 11.6 自然流产 3.3 8.0 早产 3.4 9.3 围产期死亡 0.5 8.1 低体重儿 6.8 22 临床甲减比亚临床甲减发生上述并发症危险更大 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一 Stephen H.Thyroid 2005.15（1）：60-71 母体甲减对后代智力的影响 病例 对照 P值 例数 62 124 TSH（mIU/L） 13.2±0.3* 1.4±0.2 0.001 TT4（ug/dL） 7.4±0.1* 10.6±0.1 0.001 FT4（ng/dL） 0.71±0.1* 0.97±0.07 0.001 TPOAb（%） 77* 14 0.001 妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析 James Haddow et al N Engl J Med 1999 341 549-55 母体甲减对后代智力的影响 韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商 124名对照组孕妇的后代智商分值107±12 48名未治疗甲减孕妇的后代智商分值100 14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111 妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响； 如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响 James Haddow et al N Engl J Med 1999 341 549-55 母体甲减对后代智力的影响 病例 对照 P值 1岁 智力发育 95 105 0.004 运动能力 91 99 0.02 2岁 智力发育 98 106 0.02 运动能力 92 102 0.005 在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下，TSH正常（0.15-2.0mIU/L）），其后代在1岁，2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照 Pop.et al Clinical endocrinology.2003.282 治疗 L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整 妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间， L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50% 妊娠期间诊断甲减，即刻治疗， L-T4 2.0u g/kg/d 依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH2.5mIU/L作为补充 Mandel SJ.Thyroid 2005.15：44-53 J Chin Endocnn Metab 2007 治疗 如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH 达标时间越早越好（最好在妊娠8周之内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上 Mandel SJ.Th