症状护理常规剖析.doc

枣强县人民医院 症状护理常规 目录 一、恶心、呕吐护理常规（修订） 二、腹泻护理常规（修订） 三、咳嗽、咳痰护理常规（修订） 四、呼吸困难护理常规（修订） 五、水肿护理常规（修订） 六、压疮护理常规（修订） 七、疼痛护理常规（修订） 八、颅内高压护理常规（修订） 九、高热护理常规（修订） 十、惊厥护理常规（修订） 十一、咯血护理常规（修订） 十二、弥散性血管内凝血护理常规（修订） 十三、休克护理常规（修订） 十四、昏迷护理常规（修订） 2014—2--20 护理部 症状护理常规 （一） 恶心、呕吐护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。 2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。 3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。 4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。 【护理措施】 1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。 2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。 3、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。 4、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。 5、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊媷呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。 （二） 腹泻护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，签别是否为病毒性肠炎、急性细菌痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱、副霍乱等。对于慢性腹泻者，询问既往史、诊断及治疗经过。 2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。 3、评估每天排便次数、量及性状。 4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。 【护理措施】 1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。 2、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清谈、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。 3、便后，及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤。 4、保持床单清洁、干燥。 5、及时，准确采集大便标本。 （三） 咳嗽、咳痰护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的性状和量。 2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。 3、评估咳嗽、咳嗽痰是否与体位、气候变化有关。 4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。 【护理措施】 1、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。 2、无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每日饮水量 1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。 3、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。 4、及时采集痰标本送检。 （四） 呼吸困难护理常规 按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】 仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。 2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。 3、对中毒呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧 【护理措施】 患者宜解松衣、被，取舒适的坐位或半坐卧位休息。 遵医嘱给予吸氧。 给予清淡、不易发酵（不产气）、易消化饮食。 对外源性哮喘患者，去除过敏原如花粉、植物等。 保持呼吸道通畅。呼吸困难伴痰多者，应给予吸痰。必要时，做好气管插管或切开的急救准备。 （五） 水肿护理常规 按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。 2、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。 3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。 4、测量患者的生命体征、体重、腹围等。 5、观察有无呼吸困难、发绀等。 【护理措施】 1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。 2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，那盐摄入量一般限制为 5g/d；重度水肿者，限制为 1