编号深圳市协议类业用地项目评估申报表.docVIP

版本：200609 填表日期 年 月 日 编号 深圳市协议类工业用地项目评估申报表 项目名称： 申报单位（盖章）： 是否申请在深圳市高新技术产业带内用地：是□ 否□ 未定□ 联系人： 电话： 手 机： 传真： E-mail： http： 深圳市贸易工业局 　　深圳市高新技术产业带办　制 填表说明 一、封面 “编号”不用填写，其他各项须填写完整。“深圳市高新技术产业带”是指深圳市人民政府以发展高新技术产业为目的划定的区域，包括下列范围：市高新技术产业园区、留仙洞、大学城、石岩、光明、观澜-龙华-坂雪岗、宝龙-碧岭、市大工业区（出口加工区）、葵涌-大鹏和生态农业高新技术产业等片区。 二、申请单位基本情况 1、“经营范围”、“成立时间”按照营业执照填写。 2、“行业代码”和“所属行业”按照《国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2002）》中类填写。 三、项目情况 1、该部分主要填写项目的基本情况，以及在合理范围内的预测数据。 2、“投资强度”＝项目固定资产总投资/申请用地面积。其中：项目固定资产总投资包括项目的建筑物和设备投资额及地价款。 “土地产出率”＝项目年工业增加值/申请用地面积。其中：项目年工业增加值（收入法）包括员工薪酬、固定资产折旧、生产税净额、营业盈余（请登录 或 网站查看工业增加值具体计算方法）。 四、其他 1、请登录 或 网站下载本申请书电子版，填好后将打印稿及电子版提交规划部门。 2、本申请书申报单位应加盖骑缝章。 一、申报单位基本情况 单位名称 注册地址 行业代码 所属行业 法定代表人 姓 名 身份证号码 固定电话 移动电话 经营方式 □研究开发 □生产 □销售 □其他: 企业性质 □国有企业 □民营企业 □三资企业 □其他: 成立时间 　年　　　月 现有生产、办公建筑面积 自有： ㎡ 注册资本 万元 租用： ㎡ 经营范围 自有工业用地面积 ㎡ 是否高新技术企业 是否中国名牌、驰名商标 拥有专利数量 股 权 结 构 股东名称 出资方式 金额（万元） 股权比例% 员工总数： 人 其中 硕士以上 人 占员工总数 ％ 大专以上 人 占员工总数 ％ 研发人员 人 占员工总数 ％ 已办理社保人员 人 占员工总数 ％ 主要产品 序 号 产品名称 年产值 （万元） 销售额 （万元） 出口额 （万美元） 合 计 上年度（ 年）主要经济指标 总资产 万元 固定资产 万元 净资产 万元 销售收入 万元 工业总产值 万元 工业增加值 万元 净利润 万元 纳税总额 万元 研发经费 万元 二、项目情况 项目名称 所属行业及代码 投资总额 万元 是否高新技术项目 项目技术状况 □国际先进 □国内领先 □省内领先 □一般水平 □自主知识产权 资金来源 1、自有资金 万元； 2、其他资金 万元，其中： □银行借款： 万元；　□股东增资： 万元； □引进投资： 万元；　□其他： 万元。 申请土地面积 ㎡ 拟选址区位 区 街道/工业区 总建筑面积 ㎡ 容积率 固定资产投资 地价款 万元 建筑物、构筑物及堆场占地面积 ㎡ 建筑物 万元 行政办公及生活服务设施占地面积 ㎡ 设备 万元 年用水量 吨 年用电量 万度 合 计 万元 项目流动资金 万元 项目固定资产投资强度 元/㎡ 预计工业增加值 万元 预计年产值 万元 预计年净利润 万元 预计年纳税额 万元 土地产出率 元/㎡ 预计达产年限 年 主要产品 序 号 产品名称 预计年产值 （万元） 预计年销售额 （万元） 预计年出口额 （万美元） 合 计 环保指标 是否有下列污染排放 有划“√”，无划“×” 废气 废水 废渣 粉尘 异味 放射性 噪音 震动 电磁波 其他 上述污染源每月的排放量 防治措施 □修建污染防治设施：需占地 ㎡；需投资 万元； □其他措施： 项目申请用地理由、项目技术先进性、市场前景、项目建设内容及进度阐述 （如本栏不够填写，可另附A4纸续页） 三、申报单位法人代表声明 声 明 本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。 法人代表签名（亲笔） （申报单位公章） 年 月 日 第 6 页 共 6 页