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进口涉及饮用水卫安全产品卫生行政许可申请表(样本)
样本：
进口卫生行政可
产品中文名称 普明德牌2540RD饮用水絮凝剂
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、2、3、 产品名称及型号 中文 普明德牌2540RD饮用水絮凝剂 英文 ANTENG AT-30T FILITER 产品类别 水处理剂 生产企业 中文 安通水有限处理公司 英文 ANTENG COLID. 地址 IUIIIIIUUUKMK 生产国
（地区） 英国 联系电话 020联系人 赵明 委托代理单位
名称 光明水处理有限公司 地址 宣武区马连道1号 联系电话 010联系人 马强 传真 010邮 编 100087
在华责任单位
名称 光明水处理有限公司 地址 宣武区马连道1号 联系电话 010联系人 马强 传真 010邮 编 100087 保证书
本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□ 1、进口涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可申请表
□ 2、产品材料及配方
□ 3、产品质量标准
4、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告（并附上检验申请表、检验受理通知书和产品说明书）
5、产品设计样稿
8、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件
9、委托申报的，应提供委托代理证明
10、可能有助于评审的其它资料
□ 11、完整产品样品1件，大型水质处理器应提供产品照片
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