高血压2015.4.27试卷.pptVIP

1 有效地保护肾脏的降压药物 ACEI ARB ?受体阻滞剂 ?受体阻滞剂 钙拮抗剂？ 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI类药物降血压机制 血管扩张 血容量↓ 醛固酮↓ 交感兴奋↓ ACE 缓激肽↑ 降解产物↓ AⅠ AⅡ↓ ① ② ④ ③ 降低高血压 ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”） 球内压 出球小 A扩张 入球小动脉 毛细血管袢 肾小囊 出球小动脉 尿蛋白 1 几种经过循证医学验证的ACEI药物比较 药物 卡托普利 依那普利 贝那普利 福辛普利 奎那普利 雷米普利 蛋白结合率 25~30% 50~60% 96% 97~98% 97% 56% 口服吸收率 60~75% 55~75% 37% 36% ？ 50~60% 肾脏排泄率 95% 60~80% 90% 50% 50~60% 60% 最大剂量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d 80mg/d 20mg/d 组织亲和力 高 高 高 1 ACEI在应用中的注意事项 Scr 3mg/dl 265.2umol/l 时可用，但需注意如下副作用： 高钾血症 Scr上升 Scr 升高幅度 30%,常发生在头2月内 正常反应） Scr升高幅度 30%~50% 福辛普利（蒙诺）是唯一不需要调整剂量的ACEI 1 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr 1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHg Scr≥1.8mg/dl ACEI / ARB + 噻嗪利尿剂 ACEI / ARB + 襻利尿剂 血压仍不能达到目标 加长效CCB 增加至中等剂量 若达标， 则继续药物联合治疗 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661 肾性高血压降压药物选择 加小剂量的?-阻滞剂或 ?,?-阻滞剂 加其他亚组的CCB 若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物 血压仍未达到目标值 加长效?-阻滞剂 或向高血压专科医师咨询 基础心率≥70 血压仍不能达到目标 基础心率 70 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661 1 透析病人合并高血压的处理 1 降压目标 平均日间动态血压 135/85mmHg 平均夜间动态血压 120/80mmHg 1 治疗策略 限制透析间期体重增长 确保病人达干体重 无效者，加降压药（依据病情，个体化） 钙拮抗剂，最常用（占70% ACEI ?受体阻滞剂 ?受体阻滞剂 1 透析病人合并高血压的个体化用药 病情 可选择 相对禁忌 心梗后 无内源拟交感活性的?-blocker （Atenolol, Carvidilol 直接扩张小动脉药物（肼苯达嗪、minoxidil 肥厚性心肌病或舒张功能障碍 硫氮卓酮，异搏定， ?-blocker 直接扩张小动脉药物， ?-blocker LVH伴收缩功能障碍 ACEI ?-blocker,钙拮抗剂（amlodipine除外） 哮喘或COPD ACEI或钙拮抗剂 ?-blocker 心绞痛 ?-blocker或钙拮抗剂 直接扩张小动脉药物 谢谢聆听 请批评指正 * 饮食：盐敏感性、钾离子、高蛋白、饱和脂肪酸、饮酒量 体重每下降10kg，血压下降5~20mmHg 避孕药：可逆转，终止避孕药后3~6个月血压常恢复正常 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ：主要是上呼吸道特别是鼻咽部有狭窄的病理基础。 * 危险因素：男性 55岁，女性 65岁；吸烟；血胆固醇 5.72或低密度 3.3,或高密度 1.0；早发心血管疾病家族史；腹型肥胖或体重指数 28 靶器官损害：包括心、脑、肾。心脏超声左心室肥厚；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度》0.9mm；血肌酐轻度升高 * * 降压治疗可使卒中减少40%，心血管事件减少30% * P2Y1 受体抑制剂。　P2Y1 受体抑制剂主要包括ADP类似物A2P5P、A3P5P及2’- 脱氧核糖核苷酸衍生物MRS系列 见图1 。A2P5P、A3P5P是选择性P2Y1 受体抑制剂, 但由于其口服吸收性和抑制活性等原因临床应用价值小[ 8 ] 。P2Y1 受体在ADP诱导血小板中不是发挥主要作用,但是ADP作用于P2Y1 受体引起血小板Ca2 +的内 流,和血小板变形对于ADP诱导血小板的聚集是必需的。A2P5P和A3P5P是选择性、竞争性的P2Y1 受体阻滞剂,抑制了血小板的变形和聚集。但是抑制作用不强,最大只能达到40% ～50% ,临床应用价值小[ 8 ] 。 MRS系列衍生物是一类改进的选择性、竞争性P2Y1 受体抑制剂,如MRS2179、MRS2216等,在体内体外都有很强的抗血小板