anamneselijsthom.basis.docVIP

Homeopathische basisanamneselijst Gelieve alleen vragen te beantwoorden die van toepassing zijnPersoonsgegevensNaam:Geboortedatum:Adres, straat:postcode, woonplaats:Tel. nummer:Emailadres:Burgerservicenummer:Huisarts met adres (straat, postcode, woonplaats):Bloedgroep indien bekend:Cijfer voor kwaliteit van leven (0 t/m 10[10 is top]):Medicijngebruik met dosering en geschatte datum van begin:1. FamilieanamneseAllergie? Kanker? Harten vaatziekten?Overige ziekten?OudersOverleden? Waaraan? Ziekten?Broers?Hoeveel? Overleden? Waaraan?Ziekten?Zussen?Hoeveel? Overleden? Waaraan?Ziekten?GrootoudersOverleden? Waaraan? Ziekten?2. Omschrijving van de hoofdklachtWat is de diagnose (voor zover bekend)?Wat is exact de ervaring van de klacht?Welke activiteiten (eventueel ook rust en slaap) worden verhinderd door de klacht of ziekte?Begin van de klachten. Wanneer en hoe?Aanleiding een psychisch of lichamelijk groter of kleiner trauma:Plotseling sterfgeval, verdriet, ongeluk,relatieverandering, gezinsverandering,conflicten, verhuizing, baan-verandering,weersgesteldheden zoals bv. te grote vochtigheid of te sterke hitte,verkoudheid, verkeerde voeding, verkeerde leefwijze, andere factor?Samenhangend met: tijdstip van dag of nacht,dagen van de week, maand of jaar,maaltijden, seizoenen, weer of weersverandering,hitte, koude, droogte, vocht, verblijfplaats,activiteiten, menstruatie, bepaalde ervaringen in het lichaamof andere omstandigheden?Continu?teit? Voortdurend of onderbroken?Wanneer het ergst en het minst?Bij welke verandering het ergst en het minst?Zijn er veranderingen aan een lichaamsdeel waar te nemen?Groter, kleiner, verandering van kleur,gevoeliger voor aanraking of druk,warmer, kouder, droger, natter, afscheidingen?Psychische veranderingen?Andere kenmerken of bijzonderheden?Overige klachten en ziekten3. AdemhalingHuidige veranderingen?Langdurige klachten en/ of ziekten?Keel-, neus of oorklachten?Kortadem