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烟花爆竹生产经营企业安全标准化 考 评 申 请 表 生产企业□ 经营企业□ 申请单位： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 一、企业基本情况表 企业名称 单位地址 企业性质 □国有 □集体 □私营 □外资（含外资控股） 固定资产 万元 产值 万元 销 售 额 万元 从业人员 人 安全管理人员 人 生产企业危险 工序作业人员 人 法定代表人 电 话 经营企业仓库 保管守卫人员 人 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 1．本次申请： □一级 □二级 2．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称： 3．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 4．本企业安全标准化牵头部门： 5．本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员） 姓名 职务/职称 联系电话 备注 组长 成员 二、企业重要信息表 1．本企业生产（经营）的主要产品名称、级别、规模 产品名称 产品级别 年生产/经营 规模（箱/吨） 备 注 2．近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况： 3．近几年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 三、其它事项表 1. 企业在提交申请书时，应附如下文件资料： ◇企业基本情况简介 ◇烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件 ◇工商营业执照复印件 ◇安全标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇相关人员培训合格资质证明复印件 ◇从业人员工伤保险证明复印件 ◇特种设备清单和检测合格证明复印件 ◇事故应急救援预案 ◇工厂平面布置图 ◇工房和主要生产设备、消防设施、化工原材料清单 ◇主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供） ◇主要产品和烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供） ◇事故记录和隐患整改记录等其它相关资料 ◇安全评价报告提出的问题和整改、验收及结论性意见 ◇自评分值汇总表 ◇自评报告 ◇考评机构需要的其它材料 2．企业是否同意遵守考核评级要求，并能提供考评所必需的真实信息。 □是 □否 3. 企业自评得分： 4. 企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 四、审查意见表 1．县级安全生产监督管理部门审查意见： 签字 （盖章） 年 月 日 2．市级安全生产监督管理部门审查意见： 签字 （盖章） 年 月 日 3．考评机构考评意见： 签字 （盖章） 年 月 日 4．备注： — 1 —