“三项彻查”报告书.doc

附件4 危险化学品企业 安全生产管理要素“三项彻查” 报 告 书 企 业 名 称： 出 具 日 期： 主要负责人签字： 企业基本情况 企业注册地址： 行业分类： 主要负责人 电 话 安全分管负责人 电 话 技术负责人 电 话 安全管理机构负责人 电 话 诊断日期： 年 月 日 至 年 月 日 企业安全生产标准化等级： 企业基本情况： 注：1、“行业分类”按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2011)；2、“企业基本情况”应说明企业涉及到的重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源的装置、部位、级别等；3、“企业基本情况”应包括机构设置情况（管理部门、车间的数量及名称）、从业人员情况（从业人员数量及大学以上、大学、大专、中专、高中、初中、初中以下各学历的人数）、外聘专家或机构情况等。 彻查工作领导机构 姓 名 工作部门 职务 专业及职称 组长 副组长 成员 牵头部门 配合部门 部门名称 部门名称 部门负责人 部门负责人 部门名称 部门负责人 注：如果小微企业未对部门进行设置，可不填写此表。 参加彻查工作的外聘专家或中介机构工作人员 序号 姓名 工作单位 专业 职称 取得的安全生产方面资格证书 1 2 3 4 5 … 对标诊断报告 检查日期： 月 日 问题分类 存在的问题 检查人员 A级要素 B级要素 1 法律、法规和标准 1.1法律、法规和标准的识别和获取 1.2法律、法规和标准符合性评价 2 机构和职责 2.1 方针目标 2.2 负责人 2.3 职责 2.4 组织机构 2.5 安全生产投入 3 风险管理 3.1 范围与评价方法 3.2风险评价 3.3风险控制 3.4隐患彻查与治理 3.5 重大危险源 3.6变更 3.7风险信息更新 3.8供应商作业许可警示标志作业环节承包商 评价人员 1 2 3 4 5 6 … 注：1、“高风险”指风险值为15以上的风险；2、“高风险”按照巨大风险、重大风险分类汇总填写。 （表二：危险作业活动存在的高风险） 危险作业活动名称： 序号 存在的高风险 风险值 拟采取降低风险的措施 评价人员 1 2 3 4 5 6 … 注：1、“高风险”指风险值为15以上的风险；2、“高风险”按照巨大风险、重大风险分类汇总填写。 （表三：六个重要过程存在的高风险） 重要过程名称： 序号 存在的高风险 风险值 拟采取降低风险的措施 评价人员 1 2 3 4 5 6 … 注：1、“高风险”指风险值为15以上的风险；2、“高风险”按照巨大风险、重大风险分类汇总填写。 隐患治理报告 序号 发现的隐患 整改措施 是否完成整改 “五落实”情况 1 2 3 4 5 … 注：发现的隐患按照已经整改完毕、正在整改中、制定整改计划等分类统计。 安全生产管理分析报告 报告内容要点： 1、本次对标诊断、风险管理、隐患治理等风险管理工作开展的总体情况； 2、召集企业相关人员召开专题分析会