紧急医疗救援第六章常见创伤辩析.ppt

第六章 常见创伤急救 胸部损伤 大庆市人民医院 尤立光 据统计：16次/年·全球 致死地震 伤害主要是：砸伤和挤压伤 特征之一：多发伤及复合伤 2008.5.12汶川里氏8.0级地震 初诊 采集：年龄、受伤时间、血压、基础疾病、损伤严重程度评分ISS、呼吸频率。 危险因素：肺挫伤、低氧血症（PaO2＜60mmHg）、血气胸、颅脑损伤、心脏大血管损伤、腹腔脏器损伤。 一、胸部外伤的分类 按致伤原因和受伤情况： 开放性损伤：胸膜腔与外界相通。 闭合性损伤：壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通。 根据损伤暴力性质： 钝性伤：包括胸壁直接打击伤、加速或减速伤、挤压伤、爆震伤、坠落伤、冲击伤。 穿透伤：包括刃器伤、枪弹伤、弹片伤。 二、临床特点与诊断 1、肋骨骨折 ①1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折 ②每肋仅一处骨折称为单处骨折，有两处以上折断者称为双折或多处骨折 ③序列性多根多处骨折 或多根肋骨骨折合并多 根肋软骨骨骺脱离或双 侧多根肋软骨骨折或骨 骺脱离，则造成胸壁软 化，称为胸壁浮动伤， 又称为连枷胸。 肋骨骨折症状特点： 局部疼痛 运动而加重 呼吸动度受限 不敢咳嗽、痰潴留 反常呼吸运动—纵膈摆动 肋骨骨折的临床表现： 1、伤处有明显的疼痛，深呼吸、咳嗽或体位转动时疼痛加剧 2、局部可触及骨折断端，触诊时可发现骨擦音 3、肋骨断端如刺破胸膜和肺脏可发生气胸或血胸 4、胸廓挤压试验：按压胸骨或肋骨的非骨折部位，出现骨折处疼痛， 或肋骨骨折处出现直接压 痛或者同时有骨摩擦感。 肋骨骨折的诊断： 胸部外伤史 胸壁有局部疼痛和压痛 胸廓挤压试验阳性 骨摩擦音 X线检查 2、损伤性气胸 闭合性气胸 分类 开放性气胸 张力性气胸 ⑴闭合性气胸： 定义：形成气胸后，肺裂口自行封闭，或积气压迫使之封闭，不再继续漏气。 多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔所致。 ⑵开放性气胸： ⑶张力性气胸： 定义：又称高压性气胸，多见于肺大泡破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口处形成活瓣状。 症状体征：严重呼吸困难且进行性加重，胸廓饱满，皮下气肿，气管明显移向健侧；叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。 胸穿可见高压气体外推针筒芯。 治疗 紧急处理 ：活瓣针头穿刺术。 胸膜腔闭式引流术 。 开胸或胸腔镜下施行探查修补术 3、损伤性血胸 病因 肺裂伤出血 ：可自行停止。 肋间血管或胸廓内动静脉出血，需手术止血。 心脏与大血管出血， 死亡率极高。 治 疗 ●非进行性血胸: 小量血胸:不需穿刺抽吸治疗。 中等量或大量血胸:尽早行胸膜腔穿刺术或闭式引流术，抗生素应用。 ●进行性血胸：防治低血容量性休克的同时，尽早开胸探查，修复破损脏器，缝扎止血 。 ●凝固性血胸：最好在伤后2~3日内剖胸，清除积血或血块以防感染和机化。 重症胸部损伤的诊断： 多根多处肋骨骨折导致连枷胸 严重肺挫伤 中等量以上血气胸 气管支气管断裂伤 心脏大血管损伤 三、院外急救处理 ①呼吸道梗阻 ②开放性气胸 ③张力性气胸 ④连枷胸 ⑤血胸 ⑥心脏压塞 ⑥心脏压塞：心包腔内短时间积血150-200ml足以引起。 Beck（贝克）三联征：在心包积液、心包积血或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时，出现心室舒张的障碍，出现以下体征：颈静脉怒张、动脉压下降、心音遥远。 四、治疗原则与措施 1、恢复胸壁的正常形态和运动： 外牵引或加压包扎固定胸壁，消除反常呼吸。 封闭包扎缺损的胸壁伤口 胸腔闭式引流，恢复胸腔负压 2、补充血容量与抗休克 对于严重胸部创伤伤员，应作中心静脉压检测：鉴别低血压是失血？心脏压塞、心功能不全？并指导容量补充。 3、呼吸管理 去除病因，保证呼吸道通畅。通过鼓励与协助病员咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要时气管切开。 4、及时处理开放性和张力性气胸 闭合，闭式引流，不要延误抢救时间 5、及时处理心脏压塞 仅约1/3的心脏压塞伤员出现Beck三联征（体征：颈静脉怒张及中心静脉压增高）。 心包穿刺 6、不要延误抢救时机 急救中应注意： ①已确诊的张力性气胸，不需胸部X线检查 ②未闭式引流的张力性气胸，辅助人工呼吸将使病情恶化 ③心脏穿透伤或心室破裂，立即手术可望获救 ④主动脉破裂穿入胸腔，往往因行主动脉造影而失去手术时机 ⑤气管切开较气管插管费时 ⑥严重呼吸困难应就地气管插管辅助呼吸 紧急剖胸术的手术指征： 心脏骤停，需开胸心脏按压 大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h连续3小时 心脏压塞 经纵膈的胸壁穿透伤 连枷胸或大的胸廓开放伤 大血管损伤，血流动力学不稳定 大量气体从引流管漏出 食管损伤 胸壁穿透伤 需要紧急处理更多检查的伤情： 呼吸道梗阻 浮动胸壁的反常