医务处第三次督导检查情况反馈.docVIP

医务处第三次督导检查情况反馈 ? 医务处于9月13日——9月15日采用追踪检查法， 一共抽查14个科室，包括：急诊科、腹部微创外科、胸心外科、儿外科、儿内科、妇产科、肿瘤科、传染科、康复科、ICU、神经外科、骨1科、心内科、呼吸科。就临床科室急会诊制度落实情况、危急值登记与处理、临床路径管理、单病种管理、输血管理、手术分级、非计划再次手术、住院超30天阶段小结、大查房记录、抗菌素的使用、疑难危重病历讨论记录本、死亡病历讨论记录本、术前讨论记录本、会诊记录本等内容组织检查，现将检查情况汇报如下。 ? 一、急会诊执行落实情况： 1、于急诊科拨打12个科室电话申请急会诊。 2、12个科室会诊人员均在10分钟内到达。（见下表） ? 急会诊抽查情况 被叫科室 会诊时间（分钟） 会诊者 肿瘤科 7 赵兴强 肾内科 4 李珏 骨二科 4 范永红 腹部微创外科 6 徐安书 微创泌尿外科 4 邓体斌 干疗科 5 张丽琼 胸外科 4 阚强波 骨一科 10 谢晓荣 创伤烧伤科 6 王海兵 儿内科 7 徐丽梅 儿外科 4 刘坤 泌尿外科 4 张超 ? 二、危急值登记与处理： 1、检查绝大部分科室登记到位，与各医技科室登记对应完整；科内处理及时，病程记录记录完整。 2、存在以下问题： （1）腹部微创外科：一份病历记录本未登记，病程记录未打印，未查对危急值处理记录。 （2）肿瘤科：一份病历记录本未登记，无处理记录。 （3）心内科：两份病历动态心电图危急值有登记，无处理措施病程记录。 （4）呼吸科：一份病历记录本未登记，患者已出院，未查对危急值处理记录。 3、整改方案： 要求以上4个科室对查出的危急值登记与处理问题立即整改。 ? 三、临床路径管理： 1、心内科执行落实较好，资料全面，摆放整齐。 2、中心ICU、康复科未开展临床路径管理。 3、普遍存在表单资料不全、无退出路径原因总结分析、无阶段数字统计分析。 4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出路径原因总结分析、对阶段数字统计分析。 ? 四、单病种管理： 1、肿瘤科、中心ICU、康复科、神经外科未开展单病种管理。 2、部分科室单病种管理资料、文件不全。 3、普遍存在表单资料不全、无退出单病种原因总结分析、无阶段数字统计分析。 4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出单病种原因总结分析、对阶段数字统计分析。 五、输血管理： 1、绝大部分科室输血均有输血病程记录，输血同意书填写完整，输血科记录单填写完整。 2、存在以下问题： （1）腹部微创外科：有一份病历无输血病程。 （2）肿瘤科：有一份病历无输血病程，两份病历输血科记录单不规范，缺项。 （3）儿内科：一份病历输血同意书缺项。 （4）骨1科：一份病历输血同意书缺项。 （5）呼吸科：一份病历输血记录单缺项。 3、整改方案：要求以上5个科室对查出的输血问题立即整改。 ? 六、手术分级管理： 所以检查科室手术分级合理，无问题。 ? 七、非计划再次手术： 所有检查科室均无非计划再次手术。 ? 八、住院超30天： 1、所有科室住院超30天病历，均有阶段小结，绝大部分病历有大查房记录及登记本已登记。 2、存在以下问题： （1）儿外科：两份7月份的病历无大查房记录，登记本未登记。 （2）妇产科：两份7月份前的病历无大查房记录。 （3）骨1科：三份病历无大查房记录，登记本未登记。 3、整改方案：要求以上3个科室对查出的住院超30天病历的问题立即整改。 九、抗菌素使用： 1 共性问题为缺少抗菌素使用病程，包括围手术期的预防及治疗感染的用药分析，疗效分析，尤其缺少上级医师查房意见分析；在治疗使用过程中缺少相关病原学送检培养； 2 个性中呼吸内科的抗菌素病程分析及培养相对较完善，请其他科室进行观摩学习； 3 特殊使用抗菌素此次检查涉及到儿内科和重症医学科（ICU）两科室的两位患者，具体为“亚胺培南-西司他丁”，有高级专业技术职务任职资格的医师查房指导点评，包括院外专家会诊意见，同时已填写使用申请单，并进行了相应病原学送检培养，对此类抗菌素使用规范意识较强，也未发现此类抗菌素的门急诊使用。 4 值得注意的问题:医师对于抗菌素预防及治疗的模糊使用；在无病程记录分析及无病原学辅检下，反复停用抗菌素。 5整改方案：对于检查在场的病历主管医师进行立即整改。 十、疑难危重病历讨论记录本： 1、所有科室均存在讨论发言简单，少部分科室无讨论发言，无参加人员职称书写。其中康复科和传染科每周1次记录，最齐全。 2、存在以下问题： （1）妇产科：疑难危重病历讨论记录不全。 （2）心内科：疑难危重病历讨论记录不全。 （3）其他科室不同程度缺记录。 3、整改方案：要求以上查出问题的科室对疑难危重病历讨论记录本立即整改补充、完善记录。 ? 十一、死亡病历讨论记录本：