稳中求细心肾兼济——科素亚病例汇报剖析.ppt

* * 最佳剂量抗尿蛋白药物的肾脏保护研究（ROAD）结果显示：与常规剂量（50mg/天）相比，倍增剂量的氯沙坦（100mg/天）可以显著的降低尿蛋白。 研究设计： ROAD研究的目的是确定逐渐增加贝那普利与氯沙坦的剂量直至达到最佳的抗尿蛋白效果是否能提高慢性肾功能不全患者的预后。该研究共纳入了360名伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性肾功能不全患者，随机分为4个组。4组患者分别接受了常规剂量的贝那普利（10mg/d）；个体最佳滴定剂量的贝那普利（中位数为20mg/d，范围为10-40mg/d）；常规剂量的氯沙坦（50mg/d）；个体最佳滴定剂量的氯沙坦（中位数为100mg/d，范围为50-200mg/d）。个体最佳滴定剂量定义为可以达到最好的抗尿蛋白效果并可以被患者耐受。患者平均随访期为3.7年，主要终点为达到血清肌酐翻倍、ESRD或死亡等复合事件的时间；次要终点为尿蛋白水平的改变或肾脏疾病进展的发生率。 * -- * * * * 如何解释这些现象？在2010年发表的多个研究中，通过回顾以往高危人群的临床试验，可用降压出现的J形曲线现象来部分解释。包括VALUE研究、FVERE研究、TNT研究的Meta分析显示,当收缩压 115~120 mmHg或舒张压 65 mmHg，心血管事件的发生出现增高趋势。 2010年美国心脏病学院（ACC）年会公布了ACCODE和INVEST研究。ACCODE研究降压亚组分析结果显示，糖尿病患者，强化降压组（收缩压 120 mmHg）与常规降压组（收缩压 140 mmHg）比较，二组主要心血管事件的一级终点，无差异，而强化降压组不良事件却有增加趋势。INVEST研究是冠心病伴糖尿病患者的血压亚组分析，探讨强化降压组（收缩压 130 mmHg）与血压控制不良组（收缩压 140 mmHg）及与常规降压组（收缩压130~140 mmHg）之间终点试验的差别。结果显示，强化降压组心血管终点事件的降低差于常规降压组，主要原因也同样是由于存在J形曲线现象。 * * * 欢迎指正！ * * * * * * * * * * * 这是针对CKD治疗的K/DOQI指南以及2007ESC高血压指南和JNC7中关于高血压伴CKD患者的治疗建议，包括：严格控制血压、降低心血管事件风险和保护肾脏、延缓肾病进展。 降低心血管事件风险仍是三大治疗目标之一。 。 * * * * * Lozano研究试验目的：评估氯沙坦50mg为基础的治疗对患者血压、血糖和蛋白尿的影响。 试验设计：一项为期6个月的多中心、开放前瞻性研究，纳入422名高血压 SBP≥140mmHg, or DBP≥90mmHg 伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿 UAE 30-300mg/day 的患者，安慰剂导入期2周后，予以氯沙坦50mg治疗两周，血压未得到控制者给予氯沙坦100mg治疗，仍不理想者可给予氯沙坦50mg/HCTZ 12.5mg。 纳入标准：2型糖尿病患者伴高血压；收缩压≥140mmHg；舒张压≥90mmHg；伴微量蛋白尿（UAE 30-300mg/天）。 排除标准：继发性高血压；接受两种或以上降压药物治疗史；先天性心脏病（NYHA III-IV级）；血肌酐＞2mg/dl；一直氯沙坦过敏或耐受史。 试验结果：如图所示，治疗6个月后，患者收缩压和舒张压自基线下降均值分别为-23mmHg和-14mmHg，降压疗效明显；患者6月后舒张压达标率在氯沙坦50/100mg治疗组和氯沙坦联合HCTZ治疗组分别达到82%和98.4%，收缩压达标率在两组中分别为70%和93%，因此可见，科素亚强效降低高血压伴2型糖尿病及微量白蛋白患者的血压，科素亚为基础的方案可让90%以上患者达到降压目标。 Jose V Lozano. Losartan reduces microalbuminuria in hypertensive microalbuminuric type 2 diabetics. Neparol Dial Transplant 2001; 16[suppl 1]: 85-89. * * * * 这是RENAAL研究的亚洲人群中科素亚降低蛋白尿的情况，用自基线到实验过程中36个月的变化情况来表达．蛋白尿用清晨第一次尿标本的白蛋白比肌酐值来检测．科素亚联合常规降压治疗总体减少蛋白尿达47% p 0.001 .3 * * LIFE研究是一项由研究人员启动的前瞻性、双盲、活性对照、基于人群的研究，共包括9193例55-80岁的高血压患者。患者随机接受氯沙坦或阿替洛尔治疗方案。平均随访4.8年。结果发现，氯沙坦治疗降低血清尿酸水平明显优于阿替洛尔 氯沙坦组自基线增加17.0±69.8μmol//L，而阿替洛尔则增加44.4±72.5μmol//L ，