广东省药品零售企业GSP认证申请书（范本）-范本.docVIP

范本 受理编号： 企业编码： 粤50XXXXX 广东省药品零售企业GSP认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 2013年0月1日 填 报 说 明 1．认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 汕头市XX药店GSP申报资料 录 目 页码 一、GSP认证申请书封面 1 二、企业信息表 2 三、药品经营许可证和营业执照复印件 3 1、药品经营许可证 2、营业执照 GSP情况自查报告 6 1、XX职称证复印件 6-1 2、XX身份证复印件（注明：只付药师及驻店药师人员身份证） 6-2 3、XX毕业证复印件 6-3 4、质管员、验收员、营业员等上岗证复印件 6-4 七、企业药品经营质量管理制度目录 7 八、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 8 企业名称 汕头市XXXXXXXX药店 经营地址 汕头市XX区XX路X号 邮 编 515041 经营范围 （与许可证核准范围相同） 经营方式 零售 经济性质 个体 职工人数 4 开办 时间 200x年月日 联 系 人 陈X 联系 电话 0754-xxxxxxxx 137******** 传真电话 0754-xxxxxxxx 企 业 基 本 情 况 汕头市 成立于 年月，以方便群众用药，为群众提供优质服务为宗旨，规范经营。经营范围：目前经营品种数约个，销售额约万多元。 共有员工人，其中名，负责量管理、养护工作。营业场所面积平方米，配备有用于调配处方和临方炮制的设施、设备等。 我于年月起即按GSP有关要求进行管理。设立专职质量管理员，负责质量管理工作。建立了能够覆盖GSP全过程质量管理体系文件，对全体员工进行相关培训。严把药品购进、验收、养护、销售和售后服务的质量关。购进、验收、养护、销售手续符合要求，记录完善，售后服务良好。过去一年内，没有经销假劣药品的行为。 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 (药 监 部 门 填 写) 审 查 意 见 (药 监 部 门 填 写) 经办人： 年 月 日（公章） 形 式 审 查 (药 监 部 门 填 写) 经办人： 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 (药 监 部 门 填 写) 经办人： 年 月 日（公章）  GSP认证申报资料初审表 申报企业：汕头市XXXXXXXX药店 审查项目 审查结果 一、药品经营许可证和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况自查报告 三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 四、企业药品经营质量管理制度目录 五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 (药 监 部 门 填 写) 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。 企业负责人、质量管理、验收、营业