松原市申请计划生育技术.docVIP

附表一 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位 地 址 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎技术 终止妊娠技术 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》（相关专业） （3）法人身份证明 （4）分娩区平面图、计划生育门诊手术区域设置平面图 （5）有关人员学历、职称证书、资格证书、注册证书原件及复印件 申请单位： （章） 年 月 日 附表二 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表三 母婴保健技术服务执业许可批准书 批准文号： 字（ ）第 号 : 经审核同意开展下列技术服务项目： 本批准书有效期自 年 月 日起 至 年 月 日止 批准机关： （章） 年 月 日 表（1） 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 杨凤文 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 备注 表（2） 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14. 麻醉科(手术室) □03 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检验 □03.02 妇性婚检 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □04 妇产科 □15.04 临床免疫 □04.01 妇科 □15.06 遗传检验