禽流感个案调查表试卷.docVIP

附表1-1 人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表 一、病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写): 2.性别： □男 □女 3.民族： 4.出生日期：□□□□年/□□月/□□日 (如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) 6.户籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 8.学习或工作单位： 9.联系电话: (1)手机: (2)家庭电话: (3)其他联系人电话: 10.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 二、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期：□□□□年/□□月/□□日 2.请填写以下就诊情况: 就诊 次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历号 转 归 1 2 3 4 三、病例的临床表现 1.首发症状(描述)： 2.临床表现: □发热：体温(范围) 入院时 ℃，最高 ℃ ； □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □流涕 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □寒战 □乏力 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □结膜炎 □恶心 □呕吐 □腹泻 □脑膜刺激征 3.其他临床表现(描述): 四、病例居住环境及暴露情况 1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述: 2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽: □经常见到 □偶然见到 □从未见过 □不知道 □其他 3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽: □是 □否 □不知道 4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□ 无□ 养殖场/户名称 动物种类 饲养数量 病/死数量 病/死时间 处理方式 处理时间 参与处理人员数量 5.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒: □是 □否 □证实中 □不知道 五、病例家禽饲养情况 1.家中禽畜饲养情况: 动物种类 饲养数量 饲养方式（①圈养、②散养、③养殖场） 备注 2.近期内病例家中病死动物情况: 动物种类 饲养数量 病死数量 发病/死亡时间 死亡原因 处理方式 3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒: □是 □否 □证实中 □不知道 3.1 环境/病死禽畜采样情况: 采样种类 采样时间 采样地点 采样份数 检测结果 检测单位 4.病例家庭成员与禽畜接触方式: 序号 姓名 性别 年龄 发病 与否 接触禽畜种类 接触方式 1 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 2 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 3 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 六、病例生活习惯、既往健康史 1.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) □哮喘 □慢性支气管炎 □其他慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其他慢性疾病: 2.一年内是否接种流感疫苗： □是 □否 2.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日 3.是否曾注射免疫球蛋白： □是 □否 □记不清 3.1如有，最后一次接种日期：□□□□年/□□月/□□日 七、病例发病前的暴露情况 1.病前2周内是否接触禽畜类及其他动物： □是 □否 □不知道 1.1 若接触，则接触动物种类: 动物名称为： （可填多种动物） 1.2 接触方式: □饲养 □打扫、清洗禽畜舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜