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《兽药GSP检查验收》 申请表 申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、培训证书及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 企业名称 经营地址 仓库地址 邮政编码 经营 方式 经营 范围 经济 性质 开办 时间 职工总数 年平均销售额（万元） 法定代表 （企业负责人） 职务 学历及 技术职称 分管质量负责人 职务 学历及 技术职称 质量管理人员 职务 学历及 技术职称 联系人 电话 传真 企业 基本 情况 （可附页） 市县 级 兽 医 行 政 管 理 部 门 审 查 栏 县级备案审核意见： 审核： 年 月 日（公章） 市级审查意见： 审核： 年 月 日（公章） 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务/岗位 所学专业 学历 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的企业分管质量负责人、质量管理人员、验收人员、采购人员、保管人员、销售人员、技术服务人员应在职务/岗位栏中注明。 企业经营场所情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 直营分店营业面积（可附页） 兽药储存 用仓库 仓库面积 备注 仓库总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 设施 设备 货架、柜台（米） 备注 控制温、湿度（台） 防潮 其他 运输用车辆（台） 运输用车辆 符合兽药特性要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 企业所属非法人分支机构（直营门店） 情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 单位名称 地址 负责人 备注 附件3： 《兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精