第十一章第二节心衰分解.ppt

第二节 抗充血性心力衰竭药 血液循环系统 治疗CHF的药物 正性肌力药物 强心苷类 非苷类正性肌力药:β受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等 减轻心脏负荷药 利尿药：氢氯噻嗪等 血管扩张药:肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠 肾素血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利 血管紧张素Ⅱ受体阻断药:氯沙坦 β受体阻断药:美托洛尔 主要内容 (一)强心甙 一、 正性肌力作用药 强心苷：地高辛，洋地黄毒苷，去乙酰毛花苷，毒毛花苷 【药动学特点】 　　吸收后部分经胆道排泄入肠再次吸收，形成肝肠循环。 消化功能紊乱、同服考来烯胺及抗酸药等，可减少地高辛的吸收。 【药理作用】 　　强心、减慢心率、抑制房室传导（一正两负） 　　1.加强心肌收缩力（正性肌力）——最主要和最基本的作用。 　　原因——加强收缩力，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经，外周小A扩张，其后负荷降低。 　　降低衰竭心脏耗氧量——奠定其治疗心衰的基础！ 强心苷正性肌力作用的机制： 　　①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵； 　　②Na+-Ca2+双向交换机制。 　　最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。 2.减慢心率（负性频率作用） 　　机制：心收缩力增强，心排出量增加，反射性——负性频率——对心力衰竭患者十分有利。 3.对心肌电生理特性的影响——难点！ （1）传导性——减慢房室传导（负性传导）。 　　●小剂量---房室传导速度减慢； 　　●较大剂量——减慢房室传导——治疗房颤房扑的基础。 （2）自律性——治疗量降低；中毒量增高。 　　●治疗量：自律性降低； 　 ●中毒量：抑制浦肯野纤维细胞膜Na+，K+-ATP酶——自律性增高——室性早搏。 （3）有效不应期——心房心室均缩短，房室结延长。 【临床应用】 1.慢性心功能不全 　　（1）疗效最好：心功能不全伴有心房扑动、颤动者。 　　（2）疗效很差或无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰（应手术）。 　2.某些心律失常 　　（1）心房纤颤 　　——不是纠正房颤，而是阻止房颤向心室传导！ （2）心房扑动——先转成房颤，然后就好办了！ （3）阵发性室上性心动过速——因地高辛能抑制房室传导。 　　注意！室性心动过速禁用——为什么？因为地高辛会导致室颤。 【不良反应及防治】 　　1.毒性反应——3 　　（1）胃肠道反应：厌食、恶心和呕吐，是中毒的早期症状。 　　（2）中枢神经系统反应：头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状。 　　色视（黄视和绿视）为严重中毒的信号。 （3）心脏毒性：最危险的毒性反应，出现各种类型的心律失常。 　　室性早搏、二联律、三联律； 　　严重时——室性心动过速甚至心室颤动；房室传导阻滞、窦性心动过缓等。 2.中毒的防治——首先：立即停药。 　　（1）窦缓及传导阻滞：阿托品。 　　（2）快速型心律失常：苯妥英钠和利多卡因。用氯化钾治疗常有效。 　　【前后联系】强心苷中毒导致的室性心律失常首选之一——苯妥英钠。 （3）中毒解救 　　①考来烯胺：与地高辛结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。 ②地高辛抗体Fab片段：与地高辛结合，解除地高辛对Na+，K+ -ATP酶的抑制。 【给药方法】 　　1.每日维持量疗法：地高辛每日0.25mg，6～7日达到稳态血浓度。 　　2.全效量后再用维持量法：先给全效量达到疗效后，再给维持量法。 【药物相互作用】 　　1.考来烯胺、新霉素——与地高辛结合，妨碍其吸收，降低血药浓度； 　　2.苯妥英钠——增加清除——降低血药浓度； 　　3.甲氧氯普胺（胃复安）——促进肠蠕动，使地高辛生物利用度减少； 　　 4.丙胺太林——抑制肠蠕动，使地高辛生物利用度提高； 　　5.奎尼丁——将地高辛自组织中置换出来，提高地高辛血浓度； 　　6.胺碘酮、钙通道阻滞剂、普罗帕酮——降低肾脏对地高辛的清除——提高地高辛血药浓度；　　 　　7.排钾利尿药——低血钾——加重强心苷中毒。 二、非强心苷类正性肌力作用药 多巴酚丁胺——短期改善症状，不宜常规治疗。 　　激动心脏β1受体——增强心肌收缩力，增加心排出量，改善心、肾功能。 　　但不降低死亡率，并且使心率加快，心肌耗氧量增加，易诱发心律失常，不宜用作常规治疗。 米力农 　　磷酸二酯酶抑制剂——升高细胞内cAMP（环磷酸腺苷）水平——心收缩力加强，扩张血管。 　　用于严重心力衰竭者短期静脉给药的首选正性肌力药。 三、减轻心脏负荷药 1.利尿药 噻嗪类 　　【药理作用及作用机制】 　　减少血容量，降低心脏前、后负荷； 　　促进Na+、水的排泄——减少血管壁细胞内Ca2+的含量——血管壁张力下降，外周阻力降低。 　　【临床应