恶心心律失常急诊流程概览.ppt

前言 恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因 早期识别，及时而恰当的紧急处理—挽救更多患者的生命 概 念（conception） ?频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ?心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势。 ?室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。 ⑥特发性心室扑动或(和)心室颤动 缓慢型恶性心律失常 病 因 器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等 无器质性心脏病：原发性心电异常如先天性QT延长综合症，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等 恶性室性心律失常发生机理 器质性心脏疾病 急诊恶性心律失常的处理原则 治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治疗和诱因的及时纠正 终止恶性心律失常：首要任务 改善血流动力学状态：需全力以赴，综合处理 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 急诊心律失常处理程序 稳定的单形或多形室速处理程序 室颤/无脉搏室速处理程序 恶性心律失常的急诊治疗 恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤。 有明确器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力衰竭，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者极少 恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早期识别，及时恰当紧急处理。 最早临床根据LOWN等提出分级法对室早进行危险分层，室早分五级。 早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。 一、对室性心律失常进行危险分层 Lown分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病人基础病变及心脏情况，对室早过度治疗，造成临床医疗实践混乱。 例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后是好的，猝死危险极低，如症状不明显或对生活工作没明显影响，不需给特殊抗心律失常治疗。 对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常药物治疗，目的控制症状，非预防猝死。 频发室性早搏、短阵室速 多源性室性早搏 成对出现（连发）的室早 室性早搏二联律 R-ON-T室性早搏二联律 一、对室性心律失常进行危险分层 目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分三类 ①良性室性心律失常：无器质性心脏病室早或非持续性室速 ②有预后意义室性心律失常：有器质性心脏病室早或非持续性室速 ③恶性室性心律失常：有血液动力学障碍后果持续室速和室颤,有明确的器质性心脏病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等) 预测恶性心律失常床指标(24小时动态心电图、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性及左室射血分数等) 二、 恶性室性心律失常的治疗策略 临床试验表明，恶性室性心律失常患者应首选ICD（埋藏式自动除颤复律起搏器），抗心律失常药物疗效总的来说不可靠。 Ⅰ类 不改善病人预后，显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险； Ⅱ类（一级预防首选药） β受体阻滞剂 降低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率； Ⅲ类 胺碘酮：减少心梗后和慢性心衰猝死风险，降低死亡率不显著。 Ⅳ类 维拉帕米：终止QT间期延长，由配对间期短室早多形性室速；左室特发性室速或起源于右室流出道室速。 二、 恶性室性心律失常的治疗策略 原发性心电紊乱性疾病 先天性长QT间期综合征和Brugada综合征，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或室颤：心脏结构未能发现明显异常，但多数有明确家族成员猝死史，心电图有较特征性改变。 先天性长QT间期综合征 使用病人可耐受足够剂量β-R阻滞剂；或起搏器与β-R阻滞剂联用；或某些类型者用普罗帕酮。 Brugada综合征 室颤首选ICD，药物治疗不可靠。  1 阵发性室上性心动过速（PSVT） 临床特点 突然发作并突然终止，持续数3min、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。 心电图特点 理应分为房性与交界区性，因P波常不易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/min. QRS波与窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。 1 阵