(邻水华丰医院012.2.21)母婴保健技术服务执业许可申请书-申请表-登记书.docVIP

中华人民共和国卫生监督文书 母婴保健技术服务执业许可证申请书 申请单位 邻 水 华 丰 医 院 申请日期 二〇一二年二月二十一日 中华人民共和国卫生部制 表一 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位：邻水华丰医院 地 址：邻水县合流镇汉渝路287号 机构类别：综合性医院 所有制形式：私人 申请 技术服务项目 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 提交文件目录： （1）母婴保健技术服务执业许可申请书、申请表、登记书； （2）《医疗机构执业许可证》复印件； （3）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》复印件； （4）相关医师(妇产科、麻醉科、内科等)执业资格证书、执业证书原件及复印件； （5）开展母婴保健技术服务的业务项目、技术条件、房屋、设备的技术人员的配备情况。 （6）申请开展母婴保健技术服务项目的相关规章制度。 注：所有资料一式三份。 申请单位： 邻水华丰医院 （章） 2012年2月21日 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 邻水华丰医院 （章） 法定代表人 王 勇 （章） 登记号 机构性质 私人 申请日期 二〇一二年二月二十一日 批准文号 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 表2-1 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2——2服务对象填写要求同4。 6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。 8、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 9、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。 10、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 表2——2 医疗保健机构简况 机构名称： 邻水华丰医院 。 机构评审批准登记： 级 等 登记号：（医疗机构代码） 所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 3 ） 隶属关系：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ 5 ） 主管单位名称： 邻 水 县 卫 生 局 服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ 1 ） 机构地址： 邻水县合流镇汉渝路287号 电话： 传真： 邮政编码 ： 法定代表人 姓名 ： 王勇 性别：男□女 主要负责人 姓名 ： 王勇 性别：男□女 出生年月： 1965.3 专业： 中医 出生年月： 1965.3 专业： 中医 职务： 院长 职称： 主治中医师 职务： 院长 职称： 主治中医师 最高学历： 大 专 最高学历： 大 专 服务方式： □社区母婴保健 门诊 住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 50 备注： 表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目