烟花爆竹企业安生产标准化申请表.docVIP

附件3 烟花爆竹企业安全生产标准化 评审申请书 申请企业： （盖 章） 企业类型： 生产企业□ 经营企业□ 申请等级： 二级□ 三级□ 申请日期： 年 月 日 企业评审申请书 ： 本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自 年 月起，组织开展安全生产标准化工作，于 年 月 日对照评审标准进行了自评，自评得分为 。根据《烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法》，现申请烟花爆竹安全生产标准化 级企业达标评审。 请予受理。 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 企业基本情况表 企业名称 地 址 许可证号码 企业性质 □国有 □集体 □私营 □外资（含外资控股） 固定资产 万元 产 值 万元 销售额 万元 员工总数 人 安全管理人员 人 生产企业危险工序作业人员 人 专职安全管理机构 □有 □无 专业技术人员 人 经营企业仓库保管守卫人员 人 法定代表人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 1.本次申请前，企业曾经取得的安全生产标准化等级和时间： 二级□ 三级□ 无□； 年 月 日 2.如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称、编号和发证机构： 4.本企业安全标准化牵头部门： 5.本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员）： 姓 名 职务/职称 安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号 备注（如外聘专家单位等） 组长 成员 三、企业重要信息表 1.本企业生产（经营）的主要产品名称、类别、级别、规模。 产品名称 产品类别 产品级别 年生产/经营 规模（箱/吨） 备 注 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故的发生情况： 四、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? 是□ 否□ 2. 在提交申请时,请同时提交以下文件：： （1）企业安全生产标准化评审申请书； （2）工商营业执照，组织机构代码复印件； （3）安全生产许可证（或经营许可证）复印件； （4）主要负责人和专职安全管理人员培训证明； （5）安全生产标准化管理制度清单和安全生产规章制度清单； （6）安全生产组织机构及安全管理人员名录； （7）企业近三年安全生产事故情况； （8）企业基本情况简介（包括企业性质、地理位置、生产能力和经营规模、从业人员等）； （9）事故应急预案； （10）事故应急预案备案证明材料复印件； （11）重大危险源备案证明材料复印件； （12）工（库）房和主要生产设备、消防设施清单； （13）生产或经营的主要产品清单； （14）主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供）； （15）主要烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供）； （16）安全生产标准化自评报告（含自评分值汇总表）； （17）工厂（库区）平面布置图； （18）评审需要的其他材料。 3.企业自评结论： （单位盖章） 年 月 日 4、所在地安全监管部门意见： （注：申请二级企业，所在地设区的市级安全监管部门签署；申请三级企业，所在地县级安全监管部门签署） （安全监管部门盖章） 年 月 日 Safety Supervision Bureau of the partys mass line educational practice reform program to promote the implementatio