方维丽-肝性脑病.pptVIP

检查 血氨： 正常人空腹静脉血为400~700μg/L 慢性HE多增高 急性HE多正常 * 脑电图：节律变慢 异常δ波 检查 * 检查 诱发电位（evoked potentials)：多用于轻微肝性脑病或亚临床肝性脑病的诊断和研究 心理智能测验：适应证同上 * 辅助检查 影像学检查 头部CT MRI 脑水肿 * 诊断依据 严重的肝病（或）广泛门体侧支循环 精神紊乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变 * 鉴别诊断 低血糖 尿毒症 脑血管意外 脑部感染 镇静药过量 * 一般治疗 低蛋白、高热量饮食 以植物蛋白为首选 慎用镇静药 巴比妥类、苯二氮卓类可诱发或加重肝性脑病，应禁用 可试用异丙嗪、扑尔敏、 苯海拉明等抗组胺药 * 一般治疗 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 止血 清除肠道积血：口服乳果糖、白醋灌肠 * 药物治疗 减少肠道氨的生成和吸收 乳果糖（lactulose)：降低肠道pH值，减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道排出。 口服抗生素：抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的有新霉素、甲硝唑、利福昔明（rifaximin)。 * 药物治疗 促进体内氨的代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（orinthine-aspartate,OA)：促进体内鸟氨酸循环，降低血氨 鸟氨酸-α-酮戊二酸：降氨机制同OA 精氨酸：促进尿素循环而降低血氨 谷氨酸：与氨结合成谷氨酰胺而降低血氨 * 药物治疗 GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼（flumazenil):拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制，有促醒作用，0.5～1mg静脉注射；或1mg／h持续静脉滴注。 * 药物治疗 减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸（BCAA）：包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等，可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成。 * 人工肝 分子吸附再循环系统（molecular absorbent recirculating system,MARS) 清除 血氨等 毒性物质 * 本课主要内容 概念 常见诱因 发病机制 临床分期 主要诊断依据 * 肝性脑病出现扑翼样震颤的机制？ A 假性神经递质取代多巴胺 B 谷氨酸的减少 C 乙酰胆碱的减少 D 氨对脑的毒性作用 E r-氨基丁酸的抑制  * * 肝性脑病(Hepatic Encephalopathy,HE) * Conception 肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合征 最常见于终末期肝硬化 临床特点 意识障碍 行为异常 昏迷 * Etiology 肝硬化：最常见 门体分流术后 TIPS术后 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 严重的药物性肝病 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 * 分类 A型 与急性肝功能衰竭有关 B型 肝脏正常，由门体旁路引起 C型 最常见类型，见于肝硬化门脉高压和/或门体分流 * Pathogenesis 肝功能损伤/ 门体分流 循环毒素 脑功能损害 * Pathogenesis-公认的毒素 氨中毒 (ammonia intoxication) 血氨增高是HE的临床特征之一，是HE的重要发病机制 芳香族氨基酸和假神经递质 GABA和内源性BZ 锰离子 * Ammonia Intoxication 支持点 血氨增高程度与HE严重性相关 血氨下降后，临床症状随之好转 严重肝病和门体分流术患者摄入高蛋白饮食或氯化铵后可出现血氨增高及HE的表现 脑脊液中谷氨酰胺、谷氨酸和氨浓度增高 * Ammonia Intoxication 氨的来源 正常血氨：肠菌产氨、肾脏泌氨、肌肉运动产氨及蛋白质分解产氨。 外源性氨：经口摄入含氨物质或肠道出血后，在肠菌作用下产生的氨 内源性氨：其他产氨来源 * Ammonia Intoxication 氨的代谢 氨具有毒性 主要通过在肝合成尿素而解毒 少部分氨在肾以铵盐形式由尿排出 * 氨中毒-氨的吸收 吸收部位 主要在结肠（约3／4） 少部分在空肠、回肠（约1／4） 吸收形式 主要以非离子型（NH3)的形式弥散入肠粘膜上皮 吸收率比离子型（NH4＋ ）高很多 * 氨中毒-氨的吸收 NH3和NH4＋的转化受pH变化的影响 当结肠中pH6，氨大量弥散入血 当pH6，则氨自血液中转至肠腔 NH3 H＋ OH－ NH4＋ * 氨中毒-肠菌产氨 是体内血氨的主要来源 正常人胃肠道每日可产氨4g 血氨 肝脏 门静脉 合成 尿素 入血 弥散入胃肠 道粘膜 肠菌 尿素酶 水解为氨和CO2 尿素肝肠循环（产氨占肠道产氨总量的90％） * 氨中毒-机体清除血氨的途径 尿素合成：是体内除氨的主要途径，通过肝脏的鸟氨酸循