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加强运行病历监管，促进病历档案质量提高 　　摘要：想要确保医疗安全，将医疗标准予以落实，就需要提高医疗及病历的管理水平。伴随着当前经济的逐步发展，以往的病历档案管理方法已无法满足人们的需求，所以，相关工作人员应转变自身观念，改进病历档案管理方法，从而提高档案管理质量。本文简要分析了现今病历档案在管理过程中存在的问题，并探讨相应改进措施，目的在于进一步提高管理水平，促进医院进一步发展。 　　关键词：病历监管病历档案质量提高 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.568 　　【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0385-02 　　对于病历档案来讲，其指的是医疗人员在从事业务活动期间产生的符号、文字、图片、等信息数据汇总，又可以称其为病案。医护人员在救助病人期间，通过检查、询问、辅助查体、判断、救治、护理等活动形成的相关信息数据，并通过整理、归纳、分类等操作产生的纸质记录。病案的质量同医院治疗水平之间存在密切的关联，同时为解决医疗纠纷提供重要依据。所以，相关工作人员应重视病案的管理工作，提高管理水平。以下简要针对其相关内容进行分析，仅供参考。 　　1现今病历档案存在的不足 　　1.1医疗嘱托存在的不足。通过对相关医院的病历调查发现，很多病案都存在医疗嘱托的问题，例如：没有处方权医生的签名、修改医疗嘱托的内容、医疗嘱托书写不标准、医疗嘱托书写的时间同停止时间互相矛盾、已经落实的医疗嘱托缺少相关护士签名等。这些问题看似较小，但却反映的是一个医院医护工作人员的工作态度，造成这种问题的原因在于很多医生及护士对待工作的态度较为马虎，同时法制观念较为薄弱，并没有遵照医疗嘱托的相关标准开展工作。 　　1.2记录及诊断内容存在的不足。现今，很多病历都存在当前病史同以往病史描述不细致、书写不规范等问题，当前病史同体检情况出现矛盾，麻醉记录的手术人员及手术记录的手术人员不一致，抢救记录的内容及真实情况不相符，没有记录抢救医护人员名单，在手术之前的小结记录中没有模拟实验的方法及名称，诊断的名称书写不标准、忘记书写等问题。产生上述这些问题的人群多为刚刚进入医院的人员，由于其自身的专业技能掌握较不熟练，并且对待工作的态度较不认真造成的。 　　1.3完成度存在的不足。完成度存在不足通常表现为以下几种情况：其一，病人的一般资料填写不完全；其二，内容书写格式错误；其三，病历记录缺少页数；其四，检查项目缺项等。产生这些问题是由于医生的工作较为马虎、职业素养相对薄弱、法制观念较差，思想认识错误造成的。 　　1.4记录资格存在的不足。记录资格存在的不足主要是指第一次病历的记录情况是由没有处方权的医生进行诊治、书写的。病历书写相关标准中指出：病人的第一次病历必须经由值班医生或主治医生进行书写。手术病历需要由手术人员书写，如果发生特别情况，因为一些原因需要他人代写，则需要由相关人员进行签名。而记录资格存在的不足是因为工作较为繁忙、手术连台，让试用期医生进行书写造成的。 　　2提高病历档案管理质量的措施 　　2.1改进并完善病历档案的管理模式。想要提高病历档案的管理质量，就需要改进并完善病历档案的管理模式，可以从以下几方面入手：其一，医院创建病历管理团队、制定相应的管理方法、评估模式等；其二，医院中的护理部门、医疗部门及质量监管部门应定期对各个科室的档案管理工作进行监管，选取专业人士对病历的质量进行考核，监管，同时创建奖惩制度；其三，各个临床部门应创建质量控制管理队伍，由医生、护士长、护士人员、科室主任等构成。其中，科室主任为队伍的第一负责人，对病历的质量予以监管，定期组织队伍成员对档案进行自检，及时找寻其存在的不足，并予以补充，分析出现的问题，及时改正。 　　2.2定时对反馈信息进行检查。对医疗的质量进行管理、控制需要依据病历、医疗的质量监管规定为基础，每隔一段时间组织专家进行检查，随机进入临场部门，选取病历进行抽检，如果发现其存在的不足，及时通知相关责任人，令其进行改正，同时利用简报的形式进行批评。另外，重点对一些容易出现问题的科室、部门进行检查，保证档案的质量。 　　2.3加大医护人员的培训力度，增强病历的书写能力。想要提高病历档案的质量，就需要定期对医护人员进行培训。由护理组织及科教部对所有医护人员进行培训，进而提高从业者的专业技能及职业素养，保证病历的书写规范、工整。同时，还可以举办一些活动，例如：医师大会、学术交流座谈会等，使从业者明确病历档案的重要性，从而规范自身书写，提高档案质量。 　　2.4创建奖惩标准，落实医疗规定。在对病历档案的质量进行管理期间，不仅需要对管理模式进行改进，同时还需要将病历的书写质量同负责人的工资进行挂钩。例如：某