医疗保险理赔所需材料.docVIP

理赔所需材料： 一、门诊 病历（要求原件或复印件，内容为病历首页、与发票对应日期的诊疗记录）。 各类检查报告、化验报告等原件（要求与发票日期相对应，不需要片子，只要报告）。 发票原件（发票姓名、日期须与病历及报告相对应；如发票无药品及费用明细须持门诊处方便签）。 本人身份证复印件、本人结算账户复印件。 人身保险理赔申请书。见下页 二、住院（以下如是复印件须加盖医院或医保处公章） 病历包括：住院病案首页、住院病历及出院记录、各类检查报告及化验单原件、体温单或护理记录、手术记录、诊断证明、费用明细清单。 发票包括：住院收费专用票据原件或复印件（复印件需加盖当地医保红章）、医保费用结算单。（发票姓名、日期须与病历及报告相对应） 人身份证复印件、本人结算账户复印件。 人身保险理赔申请书。见下页 红字需特别注意，与以前不同。 人身保险理赔申请书 报案号： 申请人： 某某某 申请人身份证号： 身份证号码 与被保险人关系： 本人 联系地址： 联系电话： 短信通知移动电话： 手机号 被保险人： 被保险人身份证号： 保单号： 投保险种： 申请给付事项： ??身故给付 ?残疾给付 ?重大疾病 ?伤害医疗 ??住院医疗 ?返还保费 ?豁免保费 ?其他 保险金领取方式： ??现金 ?转账 户名： 某某某 开户行全称（具体到分理处）： 某某银行 账号： 座机电话号码4……… （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期： 2010年1月1号 （ 看病日期 ） 被保险人出险地点： 工作场所或者家中或者医院 被保险人出险原因： 就诊原因（感冒还是头晕等等） 被保险人出险经过： 因发烧咳嗽去医院检查，诊断为肺炎住院治疗 被保险人目前状况： 康复（治愈中） 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 人民医院 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔 如有，请注明公司名称及保单 号 授权与声明： 本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。 本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司如实提供。 本授权声明之影印本亦属有效。 本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。 注：申请人必须是受益人或其法定代理人。 申请人签名：某某某 日 期 ：填写日期 经办业务员： 联系电话：