华东师范大学2012年硕士研究生招生体格检查表（推免生自行.docVIP

华东师范大学2012年硕士研究生招生体格检查表（推免生自行体检用） 报考院系所： 报考专业： 姓名 性别 民族 出生 日期 出生地 一寸报名照片 通信地址 联系电话 所在单位 既往病史 考生填写以上各项，并粘贴照片。 眼 科 裸眼 视力 右 签字： 矫正 视力 右 度数 签字： 医师 意见： 签字： 左 左 度数 色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字： 其他 五官科 听力 右 米 左 米 签字： 耳疾：正常 其他 医师 意见： 签字： 嗅觉：正常 迟钝 消失 签字： 口吃：正常 其他 颜面部： 正常 其他 其他 内 科 心率 次/分 血压 / Kpa 签字： 医师 意见： 签字： 发育及营养状况：良好 一般 差 心血管：正常 其他 神经及精神： 正常 其他 肝：正常 其他 肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他 其他 外 科 身长 厘米 体重 千克 签字： 医师 意见： 签字： 皮肤：正常 其他 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他 关节：正常 其他 脊柱：正常 其他其他 甲状腺：正常 其他 化验检查（必检） 肝功能（ALT谷丙转氨酶）： 结果: 参考值: U/L 正常 异常 胸部透视（必检） 心肺正常 其他 其他 医师签字： 体 格 检 查 结 果 结 论： 主检医师签字： 体检医院（站） 月 日 年 月 日 备注 注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。