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糖尿病与肺疾病 　　糖尿病是以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，可引起大血管病变（累及心脏、脑血管疾病和周围血管疾病等），还可引起微血管病变，累及肾脏、视网膜和神经病变等。随着研究的深入，糖尿病与肺部疾病的关系越来越受到关注。本文将就糖尿病与多种肺疾病的关系做一综述。 　　1 糖尿病与肺部感染 　　糖尿病患者容易出现感染，以肺部感染为主，随着年龄增长患病率也提高。肺部感染占糖尿病合并感染的45%，其病死率可达41%[1-2]。2个多中心的观察性队列研究GenIMS和Health研究均发现肺炎患者中糖尿患者较非糖尿病患者在感染1年内的病死率更高（HR分别是1.41和1.87）[3]。 　　糖尿病易并发肺部感染可能与以下因素有关：高糖有利于细菌生长繁殖；使白细胞吞噬杀菌能力降低，免疫功能失调；糖尿病引起肺部中小血管功能形态异常，微循环障碍，对肺部感染的反应减弱；肝脏转化维生素A的能力降低，体内缺乏维生索A，气道粘膜的完整性和抗病能力均受到损害等。同时，患者合并的血管、肾脏、心血管疾病以及对这些疾病的干预均会导致感染发生率和复杂性增加。 　　糖尿病合并肺部感染有以下临床特征：①起病隐匿。不少患者呼吸道症状缺乏或不明显，可能仅表现为萎靡不振，食欲减退等；②感染恶化血糖控制。肺部感染使机体处于应激状态，儿茶酚胺等升糖激素分泌增多，胰岛素分泌受到抑制，组织细胞利用糖减少，引起血糖进一步升高，容易诱发酮症、高渗昏迷等急性并发症；③肺部感染的糖尿病患者的致病菌多以G-杆菌为主并易出现多重耐药。G-杆菌中主要是肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌；④部分糖尿病患者以肺部感染为首发症状，故呼吸系统感染者应用抗感染治疗效果不佳时，应警惕有无糖尿病。 　　糖尿病并发肺部感染的临床治疗主要有4个要点：①控制血糖。血糖控制良好有利于感染的控制，因此原则上应及时使用胰岛素强化治疗：一方面能尽快降低血糖，避免或纠正酮症；另一方面已证实胰岛素在全身严重的炎症性疾病中具有潜在的抗炎益处；②经验性选择涵盖对G-杆菌有效的抗生素联合抗感染治疗，并及早积极留取病原学标本以便根据药敏结果及时调整抗生素进行目标性治疗；③兼顾患者肝肾功能，少用或避免肾毒性药物；④积极改善机体营养状况，加强支持治疗；⑤糖尿病患者对肺炎球菌和流感疫苗的反应较好，对其进行及时和适当的免疫接种也是预防肺炎和流感的经济有效方法。 　　2 糖尿病与肺结核 　　目前，我国糖尿病和结核病疾病负担均较高。2010 年数据显示，成年人中糖尿病和糖尿病前期患病率分别达9.7% 和15.5%，全国估计有100 万例结核病患者。近年研究显示DM患者合并肺结核的发病率为19.3%～24.1%[4]。越来越多的证据表明，糖尿病与结核病关系密切。 　　一方面，糖尿病增加结核病的发生风险，并且恶化结核病的临床表现、影响对抗结核治疗的反应。Copenhagen大学最近的研究显示[5]，糖尿病患者发生结核病的风险是普通人的四倍，而且糖尿病患者在抗结核治疗过程中发生死亡的风险是普通人的五倍。此外，有研究报道[6]糖尿病患者更容易出现对抗结核治疗的多重耐药，治疗疗程更长。DM患者易合并结核的可能机理有：在高血糖状态下，DM患者免疫力降低，有利于细菌感染增殖；在糖代谢紊乱基础上易形成脂代谢紊乱，使胆固醇升高，而胆固醇是结核杆菌生长繁殖的重要营养素；DM患者多有蛋白质代谢紊乱，蛋白质缺乏可降低机体抵抗力，不利于结核杆菌清除。另外，瘦素降低、转化生长因子13与自杀相关因子配体及氧化应激平衡失调等均可使DM合并肺结核患者难以治愈。 　　另一方面，结核病又可加重血糖代谢紊乱。2010年我国在8000多例登记结核病的患者中筛查糖尿病，发现12.4%伴糖尿病，新检出的糖尿病和空腹血糖受损（IFG） 分别占2.9%和7.8%。最近，Vijay等[7]对印度800多名肺结核患者的研究显示，近50%的肺结核患者同时患有糖尿病或是糖尿病前期，并且男性肺结核患者发生糖尿病的风险更大，而且近50%这两种疾病都有的患者的肺结核具传染性。 　　糖尿病患者并发肺结核时有几个临床特点：①进展迅速、范围广。其病变常为渗出性、干酪性的改变，可呈大片状、巨块状，好发于肺门区及中下肺野，炎症程度重，病变进展快、范围广，易形成空洞，因此容易产生自发性气胸、肺出血等并发症；②常起病隐匿，临床表现不典型；③治疗难度大，疗效差；④预后凶险。 　　由于两病相互影响，因此原则上坚持两病同时治疗，在正规抗结核治疗的同时，积极控制糖尿病，并充分考虑药物的相互影响及不良反应的叠加（例如无糖尿病者的血清利福平水平至少为糖尿病患者的2倍以上；由于与利福平的相互作用，糖尿病患者口服降糖药需加大剂量；维生素B6被推荐预防异烟肼所致神经损害等）。一般首先考虑胰岛