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胰头癌手术方式的现状与进展 　　在现代临床中，胰头癌是较为常见的一种恶性程度最高的肿瘤，是一种比较难以治疗的消化道恶性肿瘤。胰腺癌起病隐匿，不易发现，手术切除率低，约20%，常合并胆管十二指肠梗阻和顽固性疼痛等症状[1]。现在临床中较为有效的治疗胰头癌的方法是根治性手术[2]。近年来其发病率增加的趋势较以往明显，在我国各地该病死亡率为2.62/10万，在所有的恶性肿瘤，占死因第10位[3]。西方国家统计每年大约有超过3万人死于胰腺癌，胰腺癌死亡率居恶性肿瘤死因第4位[4]。胰腺癌中主要为胰头癌，占胰腺癌的70%～80%。目前对胰头癌的治疗仍以手术切除为主， 手术切除是唯有望根治胰腺癌治疗方式。胰腺癌分为：可切除；有可能切除；或不可能切除（如发生远处转移或局部晚期表现）。手术方法在临床上常用的有五种：胰十二指肠切除术（PD）、保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）、全胰切除术（TP）、扩大性胰十二指肠切除术（EPD）、区域性胰腺切除术（RP）[5]。本文就几种胰头癌手术方式结合国内外文献综述如下。 　　1 胰头癌诊断及临床分期 　　国际抗癌联盟（UICC）按病变部位将胰腺癌划分为：胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全腺癌。生长在胰腺头部（包括钩突部）的癌肿为胰头癌，在胰体和胰尾部生长的的癌瘤称分别称为胰体和胰尾癌。①胰头癌：从胰腺的局部解剖看，头部包括乳头和胆管下端，详细分可区别胰头癌、壶腹部癌、乳头癌和胆管下端癌。据统计，发生于胰头者占所有胰腺癌患者总数的65%～70%，病灶大小为4.2～5.7cm。肿瘤增大压迫胆总管可引起一系列临床表现，如进行性阻塞性黄疸，胆囊和肝脏肿大等；如病灶浸润周围胆总管及壶腹部并发生糜烂，能够诱发急性或慢性出血症状。因此多数可能会出现进行进黄疸，上腹痛或胀满不适（疼痛多位于上腹部或偏右，可向肩背部放射），体重下降。现在临床上通常根据患者临床表现、影像学检查（如CT等）、内镜下超声（EUS）、肿瘤相关抗原、癌细胞学检查等来确定其临床分期。随着各种内镜技术的飞速发展，现在应用腹腔镜来确诊胰腺癌、确定其分期及其是否有腹膜转移已在临床普及，也由此避免了开腹的麻烦[6]。现在采用较多的肿瘤分期大多都是以TNM分期为基础。国际癌症联合研究组确定了癌TNM分期（AJCC，2010）T即代表原发肿瘤：Tx：无法对原发肿瘤进行评估；T0：没有充分的证据能证明该原发肿瘤；Tis： 即为原位癌；T1：肿瘤尚局限在胰腺内，其最大的直径≤2cm ；T2：局限在胰腺内的肿瘤其直径2cm。T3：肿瘤向周围侵犯，已经侵犯到胰腺外，但肠系膜上动脉或腹腔干尚未累及；T4：肿瘤已经累及肠系膜上动脉或腹腔干（原发肿瘤缺乏切除条件）。N即表示区域内的淋巴结；Nx无法对该区域内的淋巴结进行评估；No尚未发现区域淋巴结有转移；N1已经有证据能证实区域淋巴结发生转移。M即表示远处转移：M0并未有证据证明已经有远处转移；M1已经有证据证实有远处转移。分期分组：0期： Tis N0 M0；ⅠA期：T1 N0 M0；ⅠB期：T2 N0 M0；ⅡA期：T3 N0 MO；ⅡB期：T1 N1 MO T2 N1 MO T3 N1 MO；Ⅲ期：T4 任何N M0；Ⅳ期：任何T 任何N M1。 　　2 手术方式 　　2.1即whipple术 该术即为（PD）经典的胰十二指肠切除术。这种手术方法主要用于切除胰头部的肿瘤，但如果有远处转移或者周围淋巴结的侵犯不能用该方法手术； 并且不能侵犯邻近的血管（包括肝动脉、门静脉等）。有学者[7]行128例胰十二指肠切除术，此术式用于第一、二期胰头癌的技术比较成熟，手术死亡率已降到2%， 5年存活率可达20%以上。胰十二指肠切除术后主要并发症有感染、胆漏、胰漏出血等，总的发生率约在20%～25%。whipple术这种手术方式从诞生至今已经得到广泛认可，随着现代各项研究逐步加深，手术操作者对于胰腺的认识逐渐成熟，对于胰十二指肠切除术的了解更加深入。根据国内外的各种资料统计显示，该手术的死亡率已经从20世纪60～70年代的 20%～40%降至20世纪90年代5%以下。引起的各种预后问题降至25%左右，术后各种致命危险的发生率也更是降低许多。术后生存率（5年）已经超过20 %。这也使得whipple手术再次确立其胰腺癌治疗的较高的地位。然而该手术引起的并发症依然频繁发生，死亡率依然相对较高，原因为：①胰十二指肠切除术需要有较大的切除范围，由此许多重要的器官和组织被涉及，手术步骤较为复杂，需要重新建立多个消化道的吻合口，在技术层次上将较为麻烦；②由于胰头癌跟梗阻性黄疸的发生联系密切，这也使得机体内的各种脏器由此损伤，包括肾脏、胃粘膜、肝脏的损害和免疫系统功能的损伤[8]。因此，减少该手术死亡患者的数量的关键是怎样降低并发症的发生以