腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管高位结扎精索内静脉治疗精索静脉曲张（65例报告）.docVIP

腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管高位结扎精索内静脉治疗精索静脉曲张（65例报告） 　　摘要：目的 探讨腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管的精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的效果。方法 回顾分析65例行腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管的精索内静脉高位结扎术（Artery-Lymphatics Sparing Laparoscopic Varicocelectomy，ALSLV）的原发性精索静脉曲张患者临床资料。结果 65例手术均成功，手术时间为（38.5±6.5）min。术后平均随访1.5～2.5年，精液参数提高率72.3%（47/65）；自然妊娠率52.3%（34/65）；睾丸疼痛发生率为0（0/65）；睾丸萎缩发生率为0（0/65）；鞘膜积液发生率为0 （0/65）；复发率为6.1%（4/65）。结论 腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管的精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张术手术可行，术后并发症发生率低，精液质量改善明显，值得临床推广。 　　关键词：腹腔镜；精索内静脉高位结扎；睾丸动脉；淋巴管 　　精索静脉曲张为男性常见病，腹腔镜下精索内静脉高位结扎术治疗该病的优越性已得到公认，但是否要保留睾丸动脉和淋巴管争议较大，各家意见不一。2006年1月～2010年1月，我们为收治65例原发性精索静脉曲张患者行腹腔镜下保留睾丸动脉及淋巴管的精索内静脉高位结扎术，临床随访资料完整，效果良好，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组65例，年龄19～40岁，平均25岁；其中单纯左侧40例、右侧9例、双侧16例；曲张Ⅱ度43例、Ⅲ度22例；患侧阴囊坠痛不适52例；婚后不育48例；病程0.5～5.5年，平均3.5年。所有患者均经彩色多普勒检查诊断为精素静脉曲张并排除由于静脉癌栓、血栓等原因造成的继发性精素静脉曲张。 　　1.2 方法 气管插管全麻或硬膜外麻醉，脐下缘弧形切口，置入气腹针，建立人工气腹，气腹压力约14 mmHg （1mmHg=0.133kPa）。拔出气腹针，置入10mmTrocar，置入腹腔镜，观察肠管无损伤后直视下于双侧麦氏点分别置入5mmTrocar。于内环上方找到精索血管束，距精索血管与输精管交汇处上2～3cm无血管区切开后腹膜。此时将气腹压力适当降低（以不影响手术为宜），降低静脉血管承受的压力，明显增粗曲张蓝色的精索内静脉约2支左右往往能清晰显现。仔细观察精索内动脉搏动位置，首先提起并游离明显增粗曲张的精索内静脉，电凝凝闭血管后切断或丝线结扎后切断。经过刺激后血管往往收缩痉挛，小静脉、动脉、淋巴管难以分清，此时将盐酸罂粟碱注射液30～60 mg经吸引器管推注于局部，并略升高手术床头部，增加静脉返流，轻柔按摩挤压阴囊增加静脉回流。通过腹腔镜的放大作用，往往能再次看到曲张的精索内静脉，提起后从其表面小心分离开睾丸动脉及周围淋巴管。仔细检查无漏扎静脉、腹内脏器无损伤后，放出CO2气体，拔出Trocar，关闭切口。 　　1.3 观察指标 统计手术时间，检测术前、术后6个月精液分析变化（精子密度提高20%，a级和b级精子百分比升高5%为精液质量提高），手术前、术后12个月左右彩色多普勒超声测量睾丸前后径、左右径、上下径（cm），睾丸体积（cm3）按照公式V=1/6（上下径×左右径×前后径）计算，睾丸体积较术前减少20%为萎缩。术后2年统计复发率、鞘膜积液发生率，睾丸疼痛发生率、配偶自然怀孕率。 　　1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，组内配对资料采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　65例手术均成功，术后随访2年。手术时间为（38.5±6.5）min；精液参数提高率72.3%（47/65），自然妊娠率52.3%（34/65），睾丸疼痛发生率为0，鞘膜积液发生率为0，睾丸萎缩发生率为0，复发率6.1%（4/65）。精液参数手术前后改变情况见表1。 　　3 讨论 　　精索静脉曲张的发病率为10%～15%，主要是由于精索静脉回流受阻或瓣膜功能失去作用导致返流引起血液瘀滞，精索蔓状静脉丛迂曲扩张，并可能导致男性不育的发生[1]。 　　目前对精索静脉曲张致男性不育的机制已进行了不少研究，但其发病机制仍未完全阐明[2]。研究表明，结扎精索内静脉后精子密度、活动率、活力均有明显改善[3]。 　　腹腔镜下精索内静脉高位结扎术的优越性已被公认。腹腔镜下精索静脉曲张手术方法包括高位精索血管集束结扎的Palomo术式和腹腔镜下保留睾丸动脉和淋巴管的精索内静脉高位结扎术（Artery-Lymphatics Sparing Laparoscopic Varicocelectomy，ALSLV） [4-5]。精素内静脉高位结扎术是否需要保留睾丸动脉及淋巴管一直存在争论，有学