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北京市西城区社会保险基金管理中心 社会保险费补缴申请表 组织机构代码： 社会保险登记证编号： 单位名称 申办补缴原因 补 缴 人 员 情 况（可另附名单） 姓 名 公 民 身 份 号 码 补缴起止时间 （根据社保缴费年度分行填写） 缴费基数 （四舍五入到元） 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 申请补缴险种：养老（ ）失业（ ）工伤（ ）生育（ ）医疗（ ） 社 保 中 心 告 知（申请单位及补缴本人阅读此告知后签字确认） 申办单位需对申请办理社会保险补缴所提供的劳动关系证明、工资支付凭证等全部证明材料的真实性承担一切法律责任。申办补缴职工需对本人提供的全部证明材料的真实性承担法律责任。并确认补缴期间无被判刑劳教收监执行、无重复在它地参加社会保险、无在街道社保所按月领取失业金的情况。社会保险缴费基数是职工享受各项社会保险待遇的重要依据，单位应依法如实申报。单位申报的社会保险缴费基数应按照《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》（劳社险中心函【2006】60号）及其他相关法律法规规定确定。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第