光地区消防組合応急手当普及啓発活動に関する実施要綱.docVIP

救急普及講習受講申込書 年　　　月　　　日　 光地区消防組合消防本部　消防長　様 次のとおり、救急普及講習の受講を申し込みます。 申込者 ふりがな 氏　名 住　所 ＴＥＬ 団体名 講習区分 □救命入門講習＊（９０分） □普通救命講習Ⅰ（３時間） □普通救命講習Ⅱ（４時間） □普通救命講習Ⅲ（３時間） □上級救命講習＊（８時間） □実技救命講習＊（　　時間） □簡易救急講習 講習日時 年　　　　月　　　　日 時　　　　分から　　　　時　　　　分まで 講習場所 対象者及び人員 簡易救急講習希望内容 □心肺蘇生法　　□応急手当（副子法?止血法?気道異物除去法） □その他（ ） 消防本部主催の年間計画に基づく救命講習へ個人で申込む場合は、右欄を記入すること。 生年月日 居住地域 □光地域　□田布施地域　□熊毛地域　□その他 勤務地域 □光地域　□田布施地域　□熊毛地域　□その他 再講習状況 □再受講：前回受講年月日（　　　年　　月　　日） □初受講　□不明 受付欄 経過欄 ※ ※ 備　考 １　※印の欄は記入しないこと? ２　簡易救急講習を申し込む場合は、講習内容欄に希望する講習を選択すること。 ３　簡易救急講習以外を団体で申し込む場合、受講者名簿（様式２号）を添付すること。 受講者名簿 № 番号 ふりがな 氏　名 居住 地域 勤務 地域 生年月日 前回受講の有無 前回受講年月日 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １　受講者が１０名を超える場合には、名簿を追加して提出すること。 ２　居住地と勤務地の区域欄については、光市なら①、田布施町なら②、周南市熊毛地域なら③、その他なら④を選択して記入すること。 ３　前回受講の有無欄は、前回受講年月日が不明な場合「不明」を選択し、新規の場合は空欄とすること。 ４　この名簿は、救急普及講習受講申込書（様式１）と同時に提出すること。 様式１号（第６条関係） 様式２号（第６条関係）