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医师资格考试合格考生信息修改申请审核表 姓名 性别 出生年月 照片 现执业机构名称 身份证明号 准考证号 申请修改信息内容： 考生签名： 修改原因说明： 执业机构意见： （盖章） 负责人签名： 年　月　日 市级卫生行政部门审核意见： （盖章） 负责人签名： 年　月　日 考区审批意见： （盖章） 负责人签名： 年　月　日 备注： 注：考生申请时须提交下列材料：1、合格考生信息修改申请审核表两份，审核表上照片需加盖其执业机构钢印或公章；2、原医师资格证书原件及复印件；3、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片2张。6、每年3月、6月、11月省考试中心上报到国家医学考试中心，考生需在此时间内提交材料。 医师资格考试合格考生信息修改审核表 姓 名 性 别 男□ 女□ （近6月免冠2吋彩色证件照） 出生日期 □□□□年□□月□□日 毕业学校 专 业 专业 学 历 身份证号 准考证号 医师资格证书编码 取得医师资格证书时间 □□□□年□□月□□日 以上为修改前医师资格信息！ 申请修改内容 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□ 修改为 修改原因 医师相关信息发生变化 □