呼吸衰竭学习班10.docVIP

呼吸机启用的特殊问题 白春学 在使用呼吸机前，除了决定机械通气模式和最初的参数(如潮气量和呼吸频率)外，还应考虑很多与机械通气的相关问题。这些因素包括影响呼出气流的因素，湿化氧气的选择以及机械通气前病人的准备。本章将讨论这些问题以及病人有特殊病理生理问题的处理方法，如COPD和ARDS。 一、影响呼出气流的因素 正常自主呼气时，由肺泡弹性回缩力(＋2 cm H2O)和胸弹性回缩力(＋3 cm H2O)作用于肺泡，提供迫使肺内气体呼出的能量(F1A)，使肺泡内气体压力高于口腔压力(5 cm H2O)形成驱动压，将肺内气体呼出体外。但在呼出气体通过气道时，驱动压可因气道阻力(Raw)而降低(约1 cm H2O)。在支气管和肺正常时，驱动压丢失较少，因为作用于肺泡的内压也作用于传导气道。结果，在正常气道，在大多数肺区呼吸周期的大部分时期中，气道内的压力与气道的回缩力相互作用，防止气道陷闭。肺泡内压气体通过气道时降低的压力(＋5 cm H2O－1 cm H2O=4 cm H2O)相等于气道内压。 在年龄增长或发生肺气肿后，可引起结缔组织丢失和气道薄弱，进而影响病人的呼吸类型。图1B即是由于疾病引起肺泡弹性回缩力下降(仅为1 cm H2O)后的结果。虽然胸内压(＋3 cm H2O)没有变化，但是迫使肺内气体呼出的总压力(＋4 cm H2O)降低了。当气体沿着传导气道呼出时，会较正常的气道丢失更多压力(－2 cm H2O)。结果降低了气道内压力(＋4 cm H2O－２ cm H2O=＋2 cm H2O)，并因为胸内压力＞气道内压引起病变诱发的薄弱小气道陷闭。缩唇呼气可帮助保持较高的气道内压力、有利于防止气道陷闭。 已建立人工气道的COPD病人，不可能采取缩唇呼气，结果常见气道陷闭并产生内源性呼气未正压(auto PEEP或PEEPi)。为避免这一问题，可通过呼吸机提供呼气阻滞，将阻力应用到呼出气流降低呼气流量，增加气道内压力、防止小气道陷闭。较新的微处理器呼吸机不提供呼气阻滞选择、但可使用较低水平外源呼气未正压(PEEPE)(≤5 cm H2O)达到类似效果。 二、周期性过度充气或叹气 1963年，Bendixen等人研究表明，给麻醉的术后病人机械通气，可发生分流增加，PaO2降低和肺顺应性下降。推测其原因为长时间恒定潮气量通气引起的微不张。给病人周期性深呼吸后(叹气)，可逆转这些变化。现在认识到，术后病人的肺顺应性降低和PaO2下降实际上可能由于FRC减少，仰卧和麻醉，肌松剂和类似药物对膈肌和肋间肌的不利作用所致，可用低水平PEEPE改善。 因此，在196Os，很多呼吸机都没有吸气装置，机械通气时也广泛采用叹气或深吸气模式。由呼吸机每十分钟提供一次(或3～4次/小时)相当于常规VT 1、5～2倍深呼吸。近年研究发现，虽然大VT(10～15 mL/kg)可减少麻醉病人的肺不张，减少急性呼吸衰竭病人的肺内分流，但可引起肺泡过度膨胀。因此，不再推荐在大VT机械通气时应用叹气特别在肺泡压＞35 cm H2O时，是否可应用于小VT(4～6 mL/kg)或PSV通气的低氧血症病人也值得探讨。因为对于接受PEEP治疗的自主呼吸低氧血症病人，叹气呼吸可能是有害的，也有可能诱发肺损伤。 三、设定敏感性 辅助机械通气时，需常规设定敏感性，使病人能够容易地用流量或压力触发机械呼吸。如果存在内源性呼气未正压(表1) 表1 呼气未天上压定义和缩写 PEEP=呼气未正压 外源性呼气未正压(PEEPE)=由使用者设定的由呼吸机产生的压力值 内源性呼气未正压(PEEPi)或autoPEEP=出现于呼气不完全(呼气流量仍在继续)和无PEEPE存在的时呼气未肺内压力 总呼气未正压(PEEPt)=PEEPE＋PEEPi或陷闭的气体，病人可能必需采取主动深吸气去克服PEEPi和设定的敏感性(通常为－1～－２ cm H2O)压力水平去触发呼吸。在不知道PEEPi时，将很难调节敏感性，可出现触发呼吸功增加病人为呼吸机不配的现象。如果PEEPi发生在自主呼吸伴气道阻塞的机械通气病人，设定接近于病人的PEEPi水平PEEPE后，可减少病人触发机械呼吸需做的呼吸功。 这如同通过吸管从低于口腔水平10 cm的必需产生至少10 cm H2O负压才能将玻璃杯中的水吸入口腔内。类似的情况也发生在有气体陷闭的机械通气病人线图触发机械呼吸时。他们必须努力吸气产生肺泡和口腔之间的压力梯度，降低肺泡压(Palv)到零或更低，使口腔压(PM)＞Palv，外环境气体才能顺着压力差流入肺内。例如，当PEEPi为10 cm H2O时，必需努力吸气产生10 cm H2O负压，才能Palv等于PM。