2014年排污许可证申请表（首次申领和延续共用）-广东省排.docVIP

广东省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报） 单位名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 单位地址 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人及联系电话 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改、扩建项目□ 新鲜用水量（万吨/年） 能源消耗量（万吨标煤/年） 废水排放量（万吨/年） 废气排放量（万标立方米/年） 主要生产工艺 （可附页） 污水治理设施处理 能力(吨/日) 废水处理工艺 （可附页） 废气治理设施处理 能力(标立方米/时) 废气处理工艺 （可附页） 其他 二、水污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入海域 □ 2、直接进入江河、湖、库等水环境 □ 3、进入城市下水道（再入沿海海域）□4、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 5、进入城市污水处理厂 □ 6、直接进入污灌农田□ 7、进入地渗或蒸发地 □ 8、进入其他单位□ 9、工业废水集中处理厂□ 10、 其他□ 受纳水体 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨/年） 废水排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 三、大气污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 自动监测装置数量 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污染物种类 年废气排放量限值（万标立方米/年） 废气排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 四、申请单位需提交的相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 首次申领 1．申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明 2．建设项目环境影响评价批复文件 3. 建设项目落实环评批复文件意见的自查报告 4. 建设项目环境保护竣工验收批复文件 5. 其他 续证 1、最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告，或自动监控数据及设备运行证明 2、《排放污染物申报登记表》 3、重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料 市 环 保 部 门 意 见 （盖章） 年 月 日 15 — 4 — — 5 —