第十九讲 室上、折返性心律失常发生机理.docVIP

七）室上性心动过速、折返性心律失常发生机理 室上性快速心律失常，就是泛指的室上性心动过速，除了平时讲的阵发性室上性心动过速外，还应该包括几种各种折返性心动过速、快速型房颤、心房扑动、房性心动过速、交界性心动过速、窦房折返性心动过速等。 以前，阵发性室上性心动过速一般是指狭义的室上速----看不清P波，窄QRS，R-R整齐，频率大于160次/分。目前的说法与以前有较大差别。以前常把频率在160次/分以上，窄QRS、R-R整齐，看不清P波的统称阵发性室上性心动过速。看清P波的为阵发性房性心动过速或阵发性交界性心动过速等。 现在把各种室上性心动过速都归到“阵发性室上性心动过速”这个狭义的概念中了！ 随着电生理研究进展。目前把频率符合的R-R整齐的窄QRS心动过速，都列入这个诊断范围。 如：窦房结折返型心动过速、自律性房性心动过速、交界性心动过速、房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速。其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）占了80%。 阵发性室上性心动过速的定义： 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia;PSVT）系指激动源于希氏束分支以上部位的阵发性心动过速。是一种较常见的快速心律失常。 临床及体表心电图表现为： ①呈阵发性，具有突发突止的特点。持续时间不定，可数分钟到数天不等，病人感心悸、头昏，但对新功能及血液动力学影响较小（只能相对而言）。 ②QRS波群呈“室上性”，有时可见逆行P波，若伴有室内差异传导或为逆传型房室折返性心动过速，则需要与室性心动过速鉴别。 ③心率快而规则，一般为150～220次/分。少数＜150次/分或＞220次/分。 尽管如此，诊断阵发性与非阵发性时，多数还是以大于或小于160次/分为两者的分界线 阵发性室上性心动过速发生机制：目前认为主要是折返机制，其次为异位节律点自律性增高。也有学者认为可能有触发机制参与。 阵发性室上性心动过速分类：从折返途径不同分：房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、窦房结折返型心动过速（SART）、房性心动过速（AT）。 房性心动过速还分：房内折返性心动过速与自律性房速。P波分辨不清的还是统称“阵发性室上性心动过速”。 我还是主张诊断按照这样进行诊断比较明白：P波分辨不明的心率160次/分以上的还是统称“阵发性室上性心动过速”，小于160次/分的称非阵发性室上性心动过速。因为看不清P波的室上速，很大部分也是房室折返性心动过速与房室结内折返性心动过速，所以统称阵发性室上速也不错。 而P清晰阵发性室上性心动过速。最常见的也是“房室折返性心动过速（顺传型AVRT与逆传型AVRT）与房室结内折返性心动过速（慢-快型AVNRT---与快-慢型AVNRT）。其它的折返性心动过速有：窦房折返性心动过速（SART）、房性心动过速（AT）、心房扑动(AF)等，当然P波清晰的阵发性室上性心动过速还包括自律阵发性或非阵发性交界性心动过速与自律性阵发性与非阵发性房性心动过速等。 上述各类阵发性室上性心动过速的发病率相差很大，但比较一致认为房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）占了绝大部分（80-90%）。至于AVNRT多还是AVRT，各家说法不一。对我们如不是写文章，没有必要去理会它。 下面我们通过图片来理解各种室上速的心电图特征 图2-245阵发性室上性心动过速心电图3 1.jpg (138.41 KB, 下载次数: 2) 下载附件 2011-8-30 19:14 上传 本图P波不清，R-R整齐，心室率192次/分，QRS时限约0.10秒。符合阵发性室上性心动过速的心电图特征。该图半数导联能看出QRS电交替现象。 阵发性室上性心动过速的P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨。本图V1终末r`可能是逆行P，但不好确定，如是逆行P波，R-P间期也小于0.08秒，要考虑AVNRT。至于下壁导联的S电压这么深，不好说是逆行P波！或什么假S波！ 原则上，凡看得清晰的P波或逆行P波的尽量要做具体诊断。不应再诊断阵发性室上性心动过速。如诊断阵发性交界性心动速、慢-快房室结内折返性心动过速等。如不好确定，诊断可以这样：阵发性室上性心动过速（顺传型房室折返性心动过速可能性大）。像这份图可以诊断：阵发性室上性心动过速（房室结内折返可能性大） 有人认为伴R波为主导联ST段压低明显，一般大于0.2mV者大多数是AVRT。可以作为参考。但没有明确逆行P波，也只能猜！ 电交替是一种少见的心律失常，主要特点是心电图上波形（或波段）出现周期性或交替性的振幅或形态的改变。常见的电交替为QRS波群的电交替，而P