附件二中国制药行业企业信用评价信息申报表(初评版).docVIP

中国制药行业 企业信用评价信息申报表 (初评版) 申请单位： 联 系 人： 联系电话： E-Mail： 申请日期： 中国化学制药工业协会 制 中国出口信用保险公司 承 诺 书 本单位自愿申请参加信用评价。 本单位承诺，在申请信用评价中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。 本企业符合下列条件： ①成立满三个会计年度； ②近三年均有主营业务收入； ③企业处于持续经营状态，非即将关、停的企业。 法定代表人签字： 单 位 盖 章： 年 月 日 填写说明 1、本表各栏如有填写不够处，请另附页； 2、填写表格时不要留空，没有的事项请写“无”； 3、本表需签字、盖章；有关证明资料请尽量提供书面材料，本申报表需提供电子版和打印版。 4、贵企业所提供的数据信息需真实有效，中国出口信用保险公司将在信誉保证与专业操守的约束下完成对贵企业的信用评价。 一、企业基本信息 基本信息 企业名称 （中文） （English) 运营地址 邮编 成立时间 注册时间 是否有进出口许可证 是□ 否 □ 企业网址 E-MAIL 联系人 电话 传真 二、企业历史沿革 注册信息变更情况 注册资本历次变更情况 变更时间 变更前情况 变更后情况 股份结构历次变更情况 变更时间 变更前情况 变更后情况 目前注册资本 最新股份结构 主要股东简介 备注：请注明注册资本币种及单位。 对于非上市公司，请在列举上述股份结构变更时将公司所有股东情况全部列出；对于上市公司，可以只列出公司的前五名股东持股情况，其他的股份以“其他流通股股东”的形式列出，保证公司各股东持股比例之和为100％。若公司股份结构有变更，请一一列出。 三、主要管理人员情况 法人代表（董事长） 姓名 性别 学历 国籍 职称 身份证号码 行业从业经验 年 工作经历 起止日期 任职单位 职务 兼任职务 公司名称 职务 总经理 姓名 性别 学历 国籍 职称 身份证号码 行业从业经验 年 工作经历 起止日期 任职单位 职务 兼任职务 公司名称 职务 四、关联公司及分支机构信息 公司名称 区域 与被评企业关系 股权 比例 注册 资本 注册时间 法人代表 备注：关联公司包括1、股东:控股股东、参股股东；2、子公司：全资子公司、控股子公司、相对控股子公司（股份低于50%但在各个股东中最大SA8000社会责任标准认证清洁生产审核发明专利、实用新型专利和外观设计专利 银行信息 □ 资信报告 □ 其他： 对于买方拖欠，是否有 如下安排 停止供货 □ 追讨 □ 诉诸法律 □ 无安排 □ 九、其他需要企业提供的文件资料清单 1、经工商行政管理部门年检备案、加盖公章的《法人营业执照》、《进出口许可证》、《组织机构代码表》、《税务登记号》及纳税信用等级证书复印件； 2、企业商标专利、资质许可、管理体系认证产品认证、ADR系统管理制度、环保治理相关制度、安全生产相关制度、信用管理制度、所获荣誉证书、《企业社会责任报告》等资料复印件； 3、加盖公章的最近三年（2010年-2012年）及近期财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）、审计报告，附注说明； 4、企业贷款卡复印件及贷款卡年审证书； 5、公司发展情况、ADR不良反应监测系统运作情况、新版GMP认证通过及实施情况的简要介绍。 3